La enfermedad renal crónica afecta a más de 850 millones de personas en todo el mundo y es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares (ECV). A lo largo de la última década, se ha hecho más evidente la relación bidireccional entre ambas patologías, lo que ha permitido comprender mejor cómo su coexistencia agrava los resultados clínicos en los pacientes y cómo el riesgo de ambas aumenta a medida que progresa la enfermedad renal crónica. Hoy en día, estamos ante una nueva era en la que las terapias específicas para la enfermedad renal crónica no solo modifican los resultados renales, sino también los cardiovasculares. Este artículo destaca por qué la identificación temprana y el manejo de la enfermedad renal crónica deben ser una prioridad en la atención cardiovascular para reducir el riesgo asociado.
Mecanismos que vinculan la enfermedad renal crónica y las ECV
Existen factores de riesgo tradicionales que aceleran la progresión tanto de la enfermedad renal crónica como de las ECV, como la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia. Además, hay factores específicos de la enfermedad renal crónica, como el estrés oxidativo, la sobrecarga de líquidos y sal, los trastornos minerales y óseos, la acumulación de toxinas urémicas y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que también desempeñan un papel crucial en esta relación. Estos mecanismos patofisiológicos pueden derivar en diferentes tipos de ECV. Por ejemplo, el estrés oxidativo y la inflamación que genera la enfermedad renal crónica aumentan el riesgo de aterosclerosis, mientras que la sobrecarga de líquidos y sal, junto con la anemia y los trastornos minerales, contribuyen al remodelado cardíaco y la insuficiencia cardíaca.
La desregulación del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica, que lleva a un aumento del fosfato, del factor de crecimiento fibroblástico 23 y de la hormona paratiroidea, junto con la deficiencia de vitamina D activa, contribuye a la calcificación vascular y a la rigidez arterial. Estos cambios aumentan significativamente el riesgo cardiovascular, en un contexto de inflamación sistémica y disfunción endotelial, agravando aún más la evolución de la enfermedad tanto renal como cardiovascular.
Enfermedad renal crónica y ECV: Una relación bidireccional
La enfermedad renal crónica, caracterizada por la disminución de la tasa de filtración glomerular y la presencia de albuminuria, a menudo es asintomática en etapas tempranas y subdiagnosticada. Este subreconocimiento contribuye a la falta de valoración adecuada del aumento progresivo del riesgo cardiovascular y de mortalidad que acompaña a la progresión de la enfermedad renal crónica. La albuminuria, un marcador independiente y robusto de riesgo cardiovascular, no se mide de manera sistemática en muchas poblaciones, a pesar de su fuerte asociación con resultados clínicos adversos.
En la población con enfermedad renal crónica, las manifestaciones clínicas de las ECV suelen ser atípicas. Por ejemplo, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es más frecuente en esta población. La detección y el tratamiento del síndrome cardiorrenal, una patología donde la disfunción de un órgano agrava la del otro, es crucial para mejorar los resultados clínicos. Es común que la muerte súbita cardíaca debida a arritmias sea la principal causa de muerte en personas con enfermedad renal crónica, siendo esta multifactorial y, a menudo, subtratada.
Terapias emergentes para la enfermedad renal crónica y las ECV
A pesar de los avances significativos en la reducción del riesgo cardiovascular en la población general, este beneficio no ha sido evidente en las personas con enfermedad renal crónica. De hecho, la mortalidad cardiovascular en esta población ha aumentado en un 42%. Entre los desafíos en el manejo del riesgo cardio-renal están las interacciones farmacológicas, las complicaciones específicas de la enfermedad renal crónica que afectan la seguridad de los medicamentos, y las dificultades en la implementación de cambios en el estilo de vida. La exclusión histórica de los pacientes con enfermedad renal crónica en los ensayos clínicos limita el acceso a datos robustos sobre la efectividad de las intervenciones en esta población.
No obstante, ha habido avances importantes con la llegada de nuevas terapias específicas para la enfermedad renal crónica. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 han demostrado ser efectivos en la reducción del riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica diabética. Estos tratamientos ofrecen un doble beneficio: ralentizan la progresión de la enfermedad renal crónica y disminuyen el riesgo cardiovascular. La investigación sobre la aplicación de estos tratamientos en pacientes con enfermedad renal crónica no diabética está en curso, lo que abre nuevas posibilidades terapéuticas para esta población.
Reducción del riesgo cardiovascular en personas con enfermedad renal crónica
Aunque los enfoques tradicionales de reducción del riesgo cardiovascular, como el control estricto de la presión arterial, siguen siendo importantes, las terapias lipídicas y antitrombóticas pueden no ser tan efectivas en pacientes con enfermedad renal crónica como en la población general. Este hallazgo resalta la necesidad de desarrollar estrategias de reducción de riesgo novedosas que complementen las actuales.
La incorporación de nuevas terapias específicas para la enfermedad renal crónica marca el inicio de una era en la que se pueden aplicar enfoques terapéuticos personalizados. Por ejemplo, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides podrían ser preferidos en la nefropatía hipertensiva, mientras que en pacientes con enfermedad renal crónica diabética y obesidad, los iSGLT2 y los agonistas del receptor de péptido similar al glucagón podrían ser de primera línea.
Perspectivas futuras
Es crucial comprender de manera precisa las vías biológicas que conectan la enfermedad renal crónica y las ECV, así como los mecanismos inflamatorios específicos que contribuyen a la progresión de ambas enfermedades. Los marcadores inflamatorios como la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral-α pueden permitir la identificación temprana de procesos inflamatorios, lo que abre la puerta al tratamiento con agentes antiinflamatorios específicos. Además, la identificación de perfiles de microARN asociados con enfermedad renal crónica y ECV podría proporcionar nuevas perspectivas sobre el desarrollo de ambas enfermedades y posibles dianas terapéuticas.
Finalmente, la implementación generalizada de ecuaciones de filtración glomerular ajustadas por raza podría abordar las desigualdades en la atención de la enfermedad renal crónica y mejorar el acceso a los nuevos tratamientos a nivel mundial. A medida que las terapias se vuelven más específicas, la personalización de los tratamientos será clave para optimizar los resultados y reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica.
En conclusión, la creciente prevalencia global de la enfermedad renal crónica y su asociación con peores resultados cardiovasculares resaltan la urgencia de priorizar su manejo dentro de las estrategias de prevención cardiovascular. Integrar la enfermedad renal crónica en las guías de ECV y adoptar tanto terapias tradicionales como innovadoras contribuirá a una mejor gestión de esta población, reduciendo así la carga global de enfermedades cardiovasculares.
Referencias:
- Circulation. - Kidney Disease as a Cardiovascular Disease Priority
