Pronóstico de la estenosis aórtica grave con fracción de eyección normal

Comentario del Autor: Dr. Gaspar Melis Riera

La indicación de cirugía en la estenosis aórtica grave se basa en los síntomas del paciente y la gravedad de la estenosis determinada en la ecocardiografía. Se consideran dos parámetros de gravedad: una área válvula aórtica (AVA) < 1 cm2 y/o un gradiente medio transvalvular >40 mmHg. En la práctica clínica se utiliza cada vez más el valor de área en la indicación de cirugía independiente del valor del gradiente medio.


Pronóstico de la estenosis aórtica grave con fracción de eyección normal

Sin embargo, otros autores señalan el hecho de que un tercio de los pacientes con AVA <1 cm2 tienen un gradiente medio <40 mmHg y proponen una modificación de los valores de corte de gravedad del AVA a 0,8 cm2, que correspondería en un gasto cardiaco normal, a un gradiente medio de 40 mmHg.

En nuestro articulo analizamos retrospectivamente 363 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave definida por una AVA <1 cm2 con fracción de eyección normal, se diferenciaron en cuatro grupos según el Volumen sistólico indexado (IVS) mayor o menor de 35 ml/m2 y el gradiente medio mayor o menor que 40 mmHg. En todos los grupos la cirugía de recambio valvular se asoció a una mayor supervivencia.

El análisis de la estenosis aórtica en función del flujo y gradiente, permite diferenciar a los pacientes en cuatro grupos con unas características clínicas, ecocardiográficas y pronosticas distintas. Dentro de los pacientes con gradiente alto, el grupo I con flujo normal y gradiente elevado (n=169; 47%) es el grupo más numeroso y acorde a la definición de gravedad por área y gradiente. El grupo III, con bajo flujo y gradiente elevado (n=54; 15%) se muestra con una estenosis más crítica con remodelado ventricular y datos de disfunción ventricular a pesar de una fracción de eyección normal así como con baja perfusión periférica, que indicaría una estenosis más evolucionada y un pronóstico peor; a pesar de ello, responden muy bien al recambio valvular aórtico.

Entre los pacientes con bajo gradiente, se pueden distinguir dos grupos de características y pronóstico aún más diferenciados y de gran trascendencia clínica. El grupo II con flujo normal y bajo gradiente (n=98; 27%), que representaría el 70% de los pacientes con bajo gradiente. Se trata de un grupo con estenosis menos severa (en general AVA >0,8 cm2), ventrículos menos remodelados y sin disfunción contráctil, con el mejor pronóstico de todos los grupos, próximo al de la estenosis moderada. En estos pacientes la cirugía deba ser indicada tras una evaluación cuidadosa de los síntomas.

El grupo IV con bajo flujo y bajo gradiente (n=42; 12%), es el menos frecuente y más controvertido; concretamente en nuestro estudio a pesar de reflejar áreas <0,8 cm2, se operan menos, presentan una mayor comorbilidad (diabetes, enfermedad coronaria, fibrilación auricular), se presentan con disfunción ventricular izquierda y baja perfusión periférica; todo ello indicativo de una enfermedad más avanzada con un pronóstico peor. La comorbilidad y la disfunción ventricular que puede atribuirse a fibrosis miocárdica explicarían sus peores resultados quirúrgicos. A diferencia del grupo anterior (grupo II), no deberíamos posponer la cirugía en estos pacientes pensando encontrarnos ante una estenosis no grave debido a su bajo gradiente aórtico, atribuyendo sus síntomas a otras causas. De hecho estos enfermos raramente se encontraran asintomáticos tras una evaluación clínica esmerada.

En conclusión, el análisis del flujo aórtico conjuntamente al área y gradiente es útil:

  1. Por su valor pronóstico; los pacientes con estenosis aórtica de bajo flujo presentan una mayor mortalidad independientemente del gradiente aórtico.
  2. Esta aproximación nos ayuda en la comprensión de los mecanismos y formas de presentación de la estenosis aórtica, además de conciliar las discrepancias entre gradiente y área. De hecho se puede observar que la mayoría de pacientes con AVA >0,8 cm2 y gradiente <40 mmHg presentan un flujo normal, con un pronóstico cercano a la estenosis moderada. Por el contrario los pacientes con gradientes <40 mmHg, con bajo flujo y áreas en general <0,8 cm2, tienen un pronóstico peor.

Todas estas razones justifican considerar el flujo aórtico en el examen rutinario ecocardiográfico y en la estratificación del paciente con estenosis aórtica grave.


Enlaces:

  1. PubMed - Systolic Volume Index by Doppler Echocardiography Is an Useful Marker for Stratification and Prognostic Evaluation in Patients With Severe Aortic Stenosis and Preserved Ejection Fraction »
  2. Rev Esp Cardiol - El análisis del flujo aórtico por ecocardiografía Doppler es útil en la estratificación pronóstica de los pacientes con estenosis aórtica grave con fracción de eyección normal »

Sobre el Autor

Dr. Gaspar Melis Riera

Gaspar Melis Riera, licenciado en Medicina por la Universitat Autònoma de Barcelona (1986). Especialista en Cardiología en el Hospital Clínic de Barcelona (1992). Doctor en Medicina por la Universitat de Barcelona (2003). Adjunto de Cardiología en el Hospital de Son Espases de Palma de Mallorca, con dedicación a la cardiología clínica hospitalaria.







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