La diabetes tipo 2 representa un factor de riesgo significativo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y renales, incluyendo insuficiencia cardíaca. En este contexto, los diuréticos de asa se utilizan frecuentemente para el manejo de la congestión relacionada con la insuficiencia cardíaca, pero su intensificación puede asociarse con peores desenlaces clínicos. Este artículo analiza el impacto de la canagliflozina, un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), en la necesidad de intensificar el tratamiento con diuréticos de asa en pacientes con diabetes tipo 2, basado en un análisis combinado de los ensayos CANVAS y CREDENCE.
El estudio utilizó un análisis a nivel de participante de los ensayos CANVAS y CREDENCE, excluyendo CANVAS-R debido a la falta de datos sobre dosis de diuréticos. Se incluyeron 8.731 pacientes, de los cuales 16,7% estaban recibiendo diuréticos de asa al inicio. La intensificación de los diuréticos se definió como la iniciación de un nuevo diurético de asa o un aumento en la dosis del diurético existente. Los desenlaces primarios incluyeron hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, progresión de la enfermedad renal crónica y mortalidad.
De los pacientes analizados, 14,5% requirieron intensificación de diuréticos durante un seguimiento medio de 2,2 años. Estos pacientes eran más propensos a tener antecedentes de insuficiencia cardíaca y enfermedad cardiovascular, además de presentar una función renal deteriorada y niveles elevados de albuminuria.
Los pacientes que experimentaron intensificación de diuréticos mostraron un riesgo significativamente mayor de hospitalización por insuficiencia cardíaca (29,5 veces), progresión de la enfermedad renal crónica (5 veces) y mortalidad (3,5 veces) en comparación con aquellos que no la requirieron. La canagliflozina redujo la necesidad de intensificación de diuréticos en un 41% (HR 0,59; IC del 95%: 0,53-0,66). Esta reducción incluyó tanto la iniciación de nuevos diuréticos (HR 0,65; IC del 95%: 0,57-0,74) como el aumento en la dosis de diuréticos existentes (HR 0,42; IC del 95%: 0,33-0,54).
La incorporación de la intensificación de diuréticos a un desenlace compuesto ampliado que incluyó muerte cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca duplicó el número de eventos registrados. Canagliflozina redujo este desenlace compuesto ampliado en un 36% (HR 0,64; IC del 95%: 0,58-0,70).
La intensificación de diuréticos de asa es un evento clínicamente relevante en pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular o renal. Estos hallazgos destacan el beneficio adicional de la canagliflozina al prevenir la intensificación de diuréticos, lo que podría traducirse en una mejoría significativa en la trayectoria clínica de estos pacientes.
El efecto ahorrador de diuréticos de los iSGLT2 también tiene implicaciones importantes en el tratamiento de enfermedades renales crónicas, facilitando potencialmente el uso de otras terapias como los antagonistas del receptor de endotelina, cuya aplicación ha sido limitada por el riesgo de retención de líquidos.
La canagliflozina reduce significativamente la necesidad de intensificación de diuréticos de asa en pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular o renal. Este beneficio respalda su papel como una terapia clave en la prevención de eventos adversos relacionados con la insuficiencia cardíaca y el deterioro renal, destacando su importancia en el manejo integral de esta población.
Estos resultados subrayan la importancia de considerar estrategias terapéuticas que minimicen la necesidad de intensificar los diuréticos, con el potencial de mejorar los desenlaces en una población vulnerable y con alta carga de comorbilidades.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Canagliflozin reduces oral loop diuretic intensification in patients with type 2 diabetes: A participant-level pooled analysis of the CANVAS and CREDENCE trials
