La estimulación fisiológica cardiaca, anteriormente conocida como terapia de resincronización cardiaca, representa una estrategia terapéutica fundamental para pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida. Esta técnica puede conseguirse mediante dos enfoques principales: la estimulación biventricular tradicional y la estimulación del sistema de conducción.

Tradicionalmente, la estimulación biventricular se ha realizado mediante un electrodo en el ventrículo derecho y otro en una rama del seno coronario para capturar el epicardio. Este enfoque permite sincronizar la activación del endocardio ventricular derecho con el epicardio ventricular izquierdo, resultando en un remodelado ventricular inverso beneficioso.

Evidencia clínica de la estimulación biventricular

Los ensayos aleatorizados que han incluido más de 10.000 pacientes con insuficiencia cardiaca han demostrado mejoras clínicas significativas con la estimulación biventricular. Los estudios COMPANION y CARE-HF, que se centraron en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada (clase III o IV de la NYHA), mostraron reducciones sustanciales en el endpoint primario compuesto de muerte o hospitalización.

El ensayo COMPANION, con 1.520 pacientes, demostró que tanto la estimulación biventricular sola como combinada con desfibrilador ofrecían beneficios significativos en comparación con el tratamiento médico óptimo. El mayor beneficio se observó en pacientes con duración del QRS de al menos 150 msec. Similarmente, el ensayo CARE-HF con 813 pacientes confirmó una reducción sustancial en muerte por cualquier causa o hospitalización por eventos cardiovasculares mayores.

Los ensayos MADIT-CRT y RAFT extendieron estos hallazgos a pacientes con insuficiencia cardiaca menos severa (predominantemente clase II de NYHA). Ambos estudios demostraron reducciones significativas en sus endpoints primarios compuestos, con mayor beneficio observado en pacientes con duraciones del QRS de 150 msec o más y características morfológicas de bloqueo de rama izquierda.

Estimulación del sistema de conducción

La estimulación del haz de His representa el modo de estimulación más fisiológico, preservando la activación natural de ambos ventrículos. Esta técnica está indicada en pacientes con enfermedad del sistema de conducción nodal auriculoventricular e intra-hisiana asociada con bradicardia sintomática.

La estimulación de la rama izquierda del haz de His requiere la implantación de un electrodo a través del tabique interventricular hasta la rama izquierda subendocárdica. Este procedimiento se ha convertido rápidamente en el enfoque dominante de estimulación del sistema de conducción debido a su mayor tasa de éxito y umbrales de estimulación más bajos y estables comparados con la estimulación del haz de His.

Estudios comparativos

El estudio MELOS mostró tasas de éxito elevadas del 92,4% y 82,2% para la estimulación de la rama izquierda en pacientes con bradicardia e insuficiencia cardiaca, respectivamente. Aunque este estudio reportó el mayor porcentaje de complicaciones (8,3%) entre todos los ensayos de estimulación del sistema de conducción, casi la mitad se debieron a perforación aguda a través del tabique, que puede reconocerse fácilmente y manejarse retirando y reposicionando el electrodo.

Varios ensayos aleatorizados pequeños han comparado la estimulación del sistema de conducción con la biventricular. El ensayo His-SYNC mostró que ambas técnicas acortaron la duración del QRS y mejoraron la FEVI a los 6 meses. Sin embargo, hubo una alta tasa de crossover (48%) desde estimulación del haz de His a biventricular debido a requisitos estrictos.

Resultados de estudios observacionales

El estudio I-CLAS, el mayor estudio retrospectivo caso-control, demostró que en pacientes con FEVI hasta 35% y aquellos con FEVI de 36 a 50%, la estimulación de la rama izquierda resultó en menor incidencia de muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca comparado con la estimulación biventricular. Adicionalmente, la estimulación del sistema de conducción se asoció con menos fibrilación auricular de nuevo inicio y arritmias ventriculares.

Consideraciones técnicas y clínicas

La estimulación de la rama izquierda ofrece una alternativa técnicamente más simple y confiable a la estimulación del haz de His. Sin embargo, presenta sus propios desafíos técnicos, incluyendo el potencial de capturar solo el miocardio adyacente sin involucrar la rama izquierda en sí, escenario definido como estimulación septal ventricular izquierda.

La evidencia emergente indica que la estimulación de la rama izquierda se asocia con resultados clínicos superiores tanto a la estimulación septal ventricular izquierda como a la biventricular. Los resultados entre estimulación septal ventricular izquierda y biventricular fueron similares, sugiriendo que aunque la estimulación septal no confiera los mismos beneficios, tiene un rendimiento similar a la biventricular.

Estimulación en bloqueo auriculoventricular

Para pacientes con FEVI del 50% o menos que reciben estimulación ventricular derecha, puede desarrollarse un decline en la función ventricular izquierda, efecto conocido como miocardiopatía inducida por estimulación. El ensayo Block HF con 691 pacientes demostró que la estimulación biventricular, independientemente de si se implantó un desfibrilador, se asoció con un riesgo significativamente menor de muerte o visita hospitalaria urgente por insuficiencia cardiaca.

Mensajes clave

• La estimulación fisiológica cardiaca está indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca, FEVI ≤50% y alta carga de estimulación ventricular o QRS ancho
• Los ensayos aleatorizados con más de 10.000 pacientes han demostrado beneficios clínicos, de ejercicio y calidad de vida con estimulación biventricular
• El mayor beneficio se observa en pacientes con bloqueo de rama izquierda y duración del QRS ≥150 msec
• La estimulación del sistema de conducción emerge como alternativa prometedora con potenciales ventajas sobre la estimulación biventricular
• Ensayos aleatorizados en curso definirán más claramente la eficacia y seguridad comparativas de ambas estrategias

Relevancia clínica

La estimulación fisiológica cardiaca representa un tratamiento esencial en el manejo de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. La evidencia sólida de múltiples ensayos aleatorizados respalda su uso en la práctica clínica actual, con beneficios demostrados en mortalidad, hospitalización y calidad de vida.

Aplicación práctica

Los clínicos deben considerar la estimulación fisiológica cardiaca en pacientes apropiados, especialmente aquellos con bloqueo de rama izquierda y QRS ≥150 msec. La elección entre estimulación biventricular y del sistema de conducción debe individualizarse según las características del paciente y la experiencia del centro.

Impacto en la práctica clínica

Los desarrollos en estimulación del sistema de conducción están transformando fundamentalmente el enfoque del manejo de la insuficiencia cardiaca y enfermedad concomitante del sistema de conducción. Los ensayos en curso proporcionarán evidencia definitiva para guiar las decisiones clínicas futuras en esta área en rápida evolución.