El campo de la electrofisiología cardíaca se caracteriza por una evolución constante y acelerada, donde la innovación tecnológica y la evidencia clínica redefinen continuamente los estándares de atención. Este informe de síntesis tiene como objetivo destilar los avances más significativos y los debates en curso en el manejo de arritmias, basándose exclusivamente en la evidencia publicada a lo largo de 2025. Para el cardiólogo clínico y el especialista, mantenerse actualizado no es solo una necesidad académica, sino un imperativo estratégico para ofrecer la mejor atención posible al paciente. A continuación, se analizarán tres pilares fundamentales que han marcado el progreso durante este año: la optimización del tratamiento de la fibrilación auricular, los avances en intervenciones terapéuticas para arritmias complejas, y la evolución de los dispositivos cardíacos hacia terapias más seguras y fisiológicas.
Fibrilación auricular (FA): refinando las estrategias de tratamiento integral
La fibrilación auricular (FA) continúa siendo la arritmia sostenida más prevalente en la práctica clínica. La evidencia de 2025 subraya un claro desplazamiento hacia un manejo más holístico e hiperpersonalizado. La optimización de las estrategias ya no se limita a la dicotomía entre control de ritmo y frecuencia, sino que exige una gestión precisa de la anticoagulación, la selección de terapias de ablación y farmacológicas, y un reconocimiento cada vez mayor del papel fundamental que juegan los factores de riesgo y las comorbilidades subyacentes.
Anticoagulación en la FA: personalización del riesgo tromboembólico y hemorrágico
El manejo antitrombótico en pacientes con FA ha sido un foco de intensa investigación en 2025, con estudios clave que buscan refinar las decisiones clínicas en escenarios complejos.
- Tras la ablación exitosa: El estudio OCEAN abordó la cuestión de si mantener la anticoagulación. Sus hallazgos demostraron que continuar con Rivaroxabán reduce el riesgo tromboembólico comparado con AAS, incluso tras un procedimiento exitoso, cuestionando la desprescripción sistemática en pacientes con factores de riesgo persistentes.
- En pacientes con cardiopatía isquémica: Un análisis del ensayo AFIRE reforzó la superioridad de la monoterapia con un anticoagulante oral directo (en este caso, Rivaroxabán) frente a la terapia combinada con antiagregantes en pacientes con FA y cardiopatía isquémica estable. Esta evidencia fundamenta las recomendaciones prácticas de 2025 para retirar el antiagregante de forma temprana en pacientes con FA portadores de stents, simplificando el tratamiento y reduciendo drásticamente el riesgo de sangrado.
- Poblaciones frágiles: El subestudio del COMBINE-AF, en comparación con los datos del estudio FRAIL-AF, demostró que el cambio de antagonistas de la vitamina K (AVK) a anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en pacientes frágiles no solo es seguro, sino que se asocia a una reducción significativa del riesgo hemorrágico sin comprometer la eficacia antitrombótica.
Control del ritmo y ablación: nuevas evidencias y enfoques
La estrategia de control del ritmo ha ganado impulso, con un enfoque renovado en la durabilidad de los procedimientos y la prevención de recurrencias.
- Recurrencias tempranas: La evidencia de 2025 establece que las recurrencias tempranas post-ablación no son un fenómeno benigno, sino un predictor potente de fracaso a largo plazo. Su identificación obliga a una monitorización más estrecha y a una reconsideración de la estrategia terapéutica adyuvante.
- Abordaje cardiometabólico: Se consolida la evidencia de que el manejo agresivo de factores de riesgo cardiometabólicos (obesidad, hipertensión, diabetes) no es un complemento, sino una co-intervención fundamental que reduce la recurrencia de la FA post-ablación de forma significativa, potenciando la eficacia del procedimiento.
- Selección farmacológica: Un metaanálisis de estudios observacionales retrospectivos que comparó dronedarona y sotalol concluyó que, si bien ambos son eficaces, la dronedarona presenta un perfil de seguridad más favorable, con menor riesgo de proarritmia y eventos adversos extracardíacos, posicionándola como una opción preferente en pacientes sin insuficiencia cardíaca avanzada.
Gestión de comorbilidades y riesgo asociado
Más allá del tratamiento directo de la arritmia, la evidencia de 2025 enfatiza la necesidad de una evaluación integral del riesgo del paciente.
- Nuevos predictores lipídicos: Se ha demostrado que la discordancia entre el colesterol remanente y el colesterol-LDL es un predictor independiente de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con FA, lo que sugiere que el riesgo aterotrombótico en esta población está subestimado si solo se evalúa el col-LDL convencional.
- FA postoperatoria: Un análisis relevante ha cuantificado un riesgo de ictus significativamente elevado asociado a la FA de nueva aparición tras una cirugía no cardíaca, desmitificando su supuesta naturaleza "transitoria y benigna" y reforzando la necesidad de considerar la anticoagulación en estos pacientes según su perfil de riesgo basal.
Este enfoque multidimensional en el manejo de la FA sienta las bases para explorar cómo las innovaciones en técnicas de intervención están transformando el tratamiento de otras arritmias complejas.
Intervenciones terapéuticas avanzadas: más allá de la FA
El año 2025 ha sido testigo de una evolución de doble vía en las técnicas de intervención. Por un lado, la consolidación de tecnologías de ablación de vanguardia ha mejorado la seguridad y eficacia; por otro, se ha revalorizado el impacto de estrategias sencillas y de bajo coste. Este doble avance está cambiando los paradigmas de tratamiento para arritmias ventriculares y otras condiciones complejas.
Ablación en taquicardia ventricular isquémica
El subanálisis del estudio VANISH2 confirma que una estrategia de ablación temprana es superior al tratamiento antiarrítmico convencional para reducir las terapias del DAI en pacientes con TV isquémica. Sin embargo, la estricta selección de pacientes del ensayo (menor comorbilidad, centros de alto volumen) limita la generalización de estos resultados, que podrían no ser directamente aplicables a la totalidad de la práctica clínica habitual.
Innovaciones tecnológicas en ablación
El registro FARADISE ha validado en la práctica clínica real el excelente perfil de seguridad y eficacia de la Ablación de Campo Pulsado (PFA). Su naturaleza no térmica, que preserva los tejidos adyacentes como el esófago y el nervio frénico, se confirma como su principal ventaja, consolidándola como una tecnología disruptiva, especialmente en la ablación de FA.
Intervenciones no invasivas
En contraste con la alta tecnología, la evidencia de 2025 también ha validado intervenciones de bajo coste.
- La suplementación con potasio ha emergido como una estrategia preventiva sencilla y eficaz.
- Específicamente: el estudio POTCAST demostró que aumentar los niveles séricos de potasio a un rango de 4.5-5.5 mEq/L reduce significativamente la carga de arritmias ventriculares y las terapias del dispositivo en pacientes portadores de desfibriladores implantables (DAI).
Estos avances en las técnicas de intervención se complementan con la continua evolución de los dispositivos implantables, que avanzan hacia una terapia cada vez más inteligente y fisiológica.
Dispositivos cardíacos y estimulación: hacia una terapia más fisiológica y segura
El año 2025 ha consolidado un giro copernicano en la estimulación cardíaca: el abandono del ápex del ventrículo derecho como objetivo por defecto en favor de una activación fisiológica del sistema de conducción. Esta tendencia, impulsada tanto por la evidencia de superioridad hemodinámica como por la estandarización de sus indicaciones, se complementa con un enfoque pragmático en la seguridad del paciente en su entorno diario.
El auge de la estimulación fisiológica
El desplazamiento hacia una estimulación que imita la activación cardíaca natural es la narrativa dominante del año.
- Consenso de Expertos: La publicación de un consenso de la ESC/EHRA/HRS ha sido clave para estandarizar las indicaciones de la estimulación del sistema de conducción (hisiana y de rama izquierda), proporcionando un marco de referencia claro para su implementación clínica.
- Mecanismos y perspectivas: Se ha profundizado en la comprensión de los mecanismos, las indicaciones clínicas y las perspectivas futuras de la estimulación fisiológica, consolidándola como una alternativa superior a la estimulación tradicional para prevenir la disfunción ventricular inducida por marcapasos.
- Comparativa de técnicas: Un análisis comparativo concluyó que la electroestimulación del sistema de conducción presenta menos inconvenientes a largo plazo que la estimulación septal derecha, al lograr una activación ventricular más sincronizada que preserva mejor la función sistólica.
- Simplificación de la terapia: Un hallazgo de gran impacto práctico demuestra que, en la resincronización VDD para pacientes con bloqueo AV y función ventricular conservada, el electrodo auricular puede ser prescindible, lo que simplifica el procedimiento de implante y reduce el riesgo de complicaciones asociadas al electrodo auricular.
Manejo práctico y consideraciones de seguridad
Junto a la innovación, la evidencia de 2025 ha abordado problemas prácticos que afectan directamente al paciente.
- Disfunción sinusal en el anciano: Se han propuesto enfoques prácticos para el manejo de la disfunción sinusal en el paciente mayor, priorizando la exclusión exhaustiva de causas reversibles (fármacos, isquemia) y la monitorización prolongada antes de indicar un marcapasos definitivo.
- Interferencias tecnológicas: La evidencia sobre la interacción de la tecnología MagSafe de los iPhone con los dispositivos cardíacos ha clarificado que, si bien existe una posibilidad física de interferencia en proximidad inmediata, la probabilidad de un evento clínico adverso en el uso cotidiano es extremadamente baja, ofreciendo una guía tranquilizadora para pacientes y clínicos.
Diagnóstico y estratificación
En el ámbito diagnóstico, se han descrito nuevos hallazgos electrocardiográficos en el Síndrome de Brugada, como la fragmentación del QRS en derivaciones precordiales derechas y patrones atípicos de repolarización precoz, que amplían la estratificación de riesgo más allá del clásico patrón cóncavo tipo 1.
Conclusión: síntesis de las tendencias de 2025 y perspectivas futuras
La evidencia generada en el campo de las arritmias durante 2025 dibuja una narrativa de refinamiento, personalización e integración. Hemos superado los enfoques generalistas para adentrarnos en una era donde la elección terapéutica se basa en el perfil de riesgo individual del paciente, las comorbilidades y las innovaciones tecnológicas que ofrecen mayor precisión y seguridad. La investigación de este año no solo ha respondido a preguntas clínicas pendientes, sino que también ha sentado las bases para futuros avances.
Las tres tendencias más importantes que se pueden destilar de la evidencia de 2025 son:
- La creciente personalización del tratamiento en la fibrilación auricular. La evidencia apoya firmemente la monoterapia anticoagulante en pacientes isquémicos estables, el uso continuado de ACO tras una ablación exitosa en pacientes de riesgo y el cambio a ACOD en poblaciones frágiles, abandonando los esquemas rígidos y protocolarios.
- La consolidación de nuevas tecnologías de ablación y estimulación. La Ablación de Campo Pulsado (PFA) se afianza como una realidad clínica segura gracias a su perfil no térmico, mientras que la estimulación fisiológica del sistema de conducción se establece como el nuevo estándar de oro para prevenir la disfunción ventricular.
- El reconocimiento del manejo integral como pilar terapéutico. Ha quedado patente que el éxito a largo plazo en el control de las arritmias depende de un abordaje proactivo de los factores de riesgo, ya sea a través de estrategias cardiometabólicas agresivas, un control lipídico más sofisticado o intervenciones sencillas y eficaces como la optimización del potasio sérico.
Estas tendencias configurarán, sin duda, la práctica clínica y la investigación en los próximos años. El futuro de la electrofisiología se orienta hacia una medicina de precisión, donde la tecnología de vanguardia y un profundo entendimiento de la fisiopatología del paciente convergen para mejorar los resultados y la calidad de vida de las personas con trastornos del ritmo cardíaco.
