La fibrilación auricular (FA) representa actualmente una de las arritmias más prevalentes en el mundo, con creciente impacto sanitario y económico. El aislamiento de las venas pulmonares (AVP) mediante ablación es una terapia de primera línea tanto en FA paroxística como, progresivamente, en la persistente, conforme a las recomendaciones de las guías clínicas europeas más recientes. Tradicionalmente, la radiofrecuencia (RF) y la crioablación han sido las modalidades energéticas más consolidadas. Sin embargo, en los últimos años ha emergido la electroporación, también conocida como pulsed field ablation (PFA) como una técnica no térmica con alta especificidad por tejido miocárdico, lo cual permite preservar estructuras adyacentes como el esófago y el nervio frénico. El presente estudio busca comparar la eficacia y seguridad de la electroporación frente a la radiofrecuencia, tanto en FA paroxística como persistente, en un entorno clínico real.

Metodología

El trabajo presenta un diseño retrospectivo y unicéntrico, basado en dos cohortes históricas consecutivas: una tratada con RF entre 2021 y junio de 2022, y otra con PFA a partir de esa fecha. Se incluyeron 374 pacientes, distribuidos de forma relativamente homogénea entre los dos grupos (198 PFA vs. 176 RF). Este diseño ofrece la ventaja de reflejar la práctica clínica diaria. Sin embargo, introduce inevitablemente sesgos de selección, evolución tecnológica y curva de aprendizaje.

Se fija como objetivo primario analizar la supervivencia libre de arritmias auriculares fuera del periodo de blanking.

Y como objetivo secundario analizar la supervivencia libre de arritmias auriculares en algunos subgrupos de pacientes (paroxística y persistente), así como el perfil de complicaciones, duración de la intervención, uso de escopia y tipo de arritmia auricular en la recidiva (FA o aleteo auricular-arritmia macrorrentrante)

El seguimiento fue clínico, incluyendo visitas a los 3-4 meses y al año, con registro Holter de 24 horas. Si bien es un enfoque realista, no emplear monitorización continua limita la detección de episodios subclínicos, lo que puede subestimar la tasa real de recurrencias arrítmicas.

Resultados: equivalencia clínica con diferencias operativas

La conclusión más relevante del estudio es la no inferioridad de la electroporación respecto a la radiofrecuencia en cuanto a eficacia clínica a 1 año: 82,3% de los pacientes libres de arritmia en el grupo PFA frente a 82,4% en RF (p = 0,862). Esta equivalencia se mantuvo tanto en FA paroxística como persistente, lo que refuerza el valor de la PFA más allá de la población seleccionada de los ensayos clínicos aleatorizados como ADVENT, que incluían únicamente FA paroxística.

Destaca también que la eficacia aguda del aislamiento de venas pulmonares fue excelente en ambos grupos, alcanzando el 97 % con PFA y el 95 % con RF.

En cuanto a características operativas, un hallazgo relevante es que el procedimiento con PFA fue significativamente más rápido que con RF, con una duración media de 73 minutos frente a 141 minutos (p < 0,001). Esta ventaja adquiere mayor importancia si se considera que la PFA se aplicó en una fase temprana de implementación en el centro, por lo que es razonable suponer que los tiempos podrían reducirse aún más con la experiencia. Como contrapartida, el uso de fluoroscopia fue mayor en el grupo de PFA (13 vs. 5 minutos; p < 0,001), en parte por la propia técnica pero posiblemente también por la menor familiaridad inicial con la técnica. Una vez superada la curva de aprendizaje y con el desarrollo de sistemas de navegación compatibles este tiempo también se podría ver reducido.

Seguridad

El perfil de seguridad fue similar entre ambas técnicas. La tasa de complicaciones mayores fue del 3,5% globalmente (2% PFA vs. 5,1% RF; p = 0,10), sin diferencias significativas. No se reportaron casos de daño del nervio frénico en el grupo de electroporación, ni complicaciones graves como fístula atrioesofágica, destacando una de las potenciales ventajas de esta modalidad. Aunque el número de eventos embólicos fue bajo, es interesante especular que la menor manipulación auricular en PFA (punción transeptal única) y la menor duración del procedimiento puedan haber contribuido a una tendencia a menor riesgo.

Recurrencias

Un punto de interés es el análisis del tipo de recurrencias arrítmicas. En otro estudio publicado por Bohnen et al.  se describió la presencia de líneas de fusión no intencionadas en la pared posterior o en el techo en el 26% de los pacientes sometidos a ablación con PFA. Estas fusiones parciales podrían ejercer de istmos críticos que servirían de sustrato para sostener arritmias macrorrentrantes y por tanto objetivar una mayor recurrencia arrítmica en forma de flutter. En el estudio que se presenta las recurrencias por flutter auricular o arritmias macroreentrantes fue aproximadamente una cuarta parte (26%) tanto en pacientes tratados con PFA como en pacientes tratados con RF. En esta serie se utilizaron exclusivamente catéteres de 31mm. La presencia de estos istmos críticos podría ser más frecuente con el uso de catéteres de 35mm, especialmente en aurículas que no estén muy dilatadas.

Discusión crítica

Este estudio aporta datos relevantes para la validación de la electroporación como una alternativa real y efectiva a las técnicas térmicas en el tratamiento de la FA, tanto paroxística como persistente. Entre sus puntos fuertes destacan:

• Representatividad clínica: pacientes consecutivos en un centro de alto volumen.
• Inclusión de FA persistente (57%).
• Comparación directa con RF, la técnica más utilizada en muchos centros.

No obstante, también debe señalarse:

• Limitaciones metodológicas importantes, al ser un estudio unicéntrico, retrospectivo y no aleatorizado.
• Curva de aprendizaje: la implementación reciente de PFA en el centro puede haber afectado a alguno de los parámetros analizados.
• Seguimiento incompleto de arritmias: al depender de métodos convencionales y no incluir dispositivos de monitorización prolongada, se podrían haber pasado por alto arritmias asintomáticas.

Conclusión

El estudio de Osca Asensi et al. constituye una valiosa contribución al conocimiento clínico sobre la electroporación como modalidad ablativa para FA. En un entorno de práctica real y con una población heterogénea que incluye una alta proporción de FA persistente, la PFA demostró una eficacia comparable a la RF con tiempos de procedimiento significativamente menores y un perfil de seguridad equivalente.

Estos resultados consolidan el potencial de la electroporación como alternativa de primera línea, especialmente en centros con experiencia, y apuntan a la necesidad de estudios aleatorizados adicionales que evalúen no solo eficacia clínica, sino también impacto sobre calidad de vida, hospitalización, costes y progresión de la enfermedad.