Síndrome de Wolff-Parkinson-White: Estrategias de diagnóstico y tratamiento

El síndrome de Wolff-Parkinson-White es una afección cardíaca congénita rara pero clínicamente significativa, caracterizada por la presencia de una o varias vías accesorias entre las aurículas y los ventrículos. Aunque muchas personas con estas vías accesorias no desarrollan síntomas, un subconjunto desarrolla lo que se conoce como el síndrome de Wolff-Parkinson-White, definido por un patrón electrocardiográfico característico y síntomas atribuibles a arritmias potencialmente malignas. Esta condición puede llevar, en casos extremos, a muerte súbita, lo que justifica la necesidad de una evaluación diagnóstica precisa y una estrategia de manejo basada en el riesgo individual.

Fisiopatología de las vías accesorias

En condiciones normales, el sistema de conducción cardíaco genera impulsos eléctricos desde el nodo sinusal, que luego pasan por el nodo auriculoventricular y el sistema de His-Purkinje, permitiendo la contracción sincronizada de los ventrículos. En el síndrome de Wolff-Parkinson-White, existe una vía accesoria que omite el nodo auriculoventricular, provocando una contracción ventricular prematura conocida como preexcitación. Esta conducción anómala puede facilitar dos tipos de arritmias: las taquicardias reentrantes supraventriculares y la conducción rápida de arritmias auriculares hacia los ventrículos, con riesgo de fibrilación ventricular.

Presentación clínica y criterios diagnósticos

Los síntomas pueden incluir palpitaciones, disnea, mareo, presíncope, síncope e incluso muerte súbita como primera manifestación. El diagnóstico se basa en la combinación de síntomas y hallazgos en el electrocardiograma de superficie, entre ellos, un intervalo PR corto (menos de 120 milisegundos), una onda delta (ascenso lento del complejo QRS) y un QRS ancho.

Se diferencian dos patrones clásicos de Wolff-Parkinson-White en el electrocardiograma: el tipo A, con ondas delta positivas en derivaciones V1–V3 (asociado a una vía accesoria en la cara lateral izquierda del corazón), y el tipo B, con ondas delta en derivaciones V4–V6 (asociado a una vía accesoria del lado derecho). Sin embargo, la clasificación moderna reconoce una amplia variabilidad de localización de las vías, que no siempre se reflejan en estos patrones.

Es importante diferenciar entre el patrón de Wolff-Parkinson-White (hallazgos electrocardiográficos sin síntomas) y el síndrome de Wolff-Parkinson-White (hallazgos más síntomas de arritmia).

Epidemiología y asociaciones clínicas

El síndrome afecta a entre 1 y 3 personas por cada 1.000 habitantes. La mayoría son asintomáticos y no presentan eventos clínicos significativos. No obstante, se ha observado una asociación con enfermedades cardíacas estructurales como la anomalía de Ebstein (10%-34% de los casos) y la miocardiopatía hipertrófica (0,4%).

La taquicardia reentrante auriculoventricular es la arritmia más frecuente. La fibrilación auricular ocurre en aproximadamente 6% de los casos y es particularmente peligrosa, ya que la conducción rápida hacia los ventrículos puede provocar fibrilación ventricular.

Estrategias diagnósticas

Evaluación no invasiva

• Monitor cardíaco de eventos: útil para detectar preexcitación, arritmias y determinar la intermitencia del patrón de preexcitación.

• Ecocardiograma: permite detectar cardiopatías congénitas asociadas.

• Prueba de esfuerzo: si desaparecen las ondas delta con el ejercicio, se asocia a menor riesgo. Sin embargo, esta prueba no excluye completamente la presencia de una vía accesoria peligrosa.

Estudio electrofisiológico

El estudio electrofisiológico intracardíaco permite caracterizar la vía accesoria y evaluar el riesgo. Se considera de alto riesgo cuando:

• Hay preexcitación persistente durante fibrilación auricular inducida.

• El intervalo RR más corto durante fibrilación auricular es menor a 250 milisegundos.

Tanto las guías europeas como las americanas recomiendan el estudio electrofisiológico para estratificación en pacientes con ocupaciones de alto riesgo (pilotos, atletas competitivos, conductores profesionales), incluso si están asintomáticos.

Manejo terapéutico

Ablación con catéter

La ablación por radiofrecuencia es el tratamiento de primera línea en pacientes sintomáticos y tiene una recomendación clase I. Presenta una tasa de éxito superior al 94% y una tasa de complicaciones menor al 1%. Las tasas de recurrencia son del 6,2%, con tendencia a disminuir gracias a la mejora de las técnicas.

Los sitios de localización de las vías accesorias con mayor tasa de éxito en la ablación son:

• Región lateral izquierda del anillo mitral (30%-58%).

• Región posteroseptal (25%).

Las regiones con menores tasas de éxito incluyen:

• Seno coronario (50%).

• Septo medio (73%).

Manejo en pacientes asintomáticos

Aquí radica el mayor desafío. Aunque el riesgo de muerte súbita es bajo (0,1% anual), algunos estudios sugieren que este riesgo está presente incluso en ausencia de síntomas o hallazgos de alto riesgo en estudios no invasivos. Por ello, cada vez más especialistas optan por realizar estudios electrofisiológicos y, en algunos casos, proceder a la ablación profiláctica.

Un estudio de 2015 mostró que los pacientes asintomáticos que fueron sometidos a ablación tuvieron una menor mortalidad en comparación con los que no fueron tratados.

Consideraciones farmacológicas

En pacientes con vías accesorias persistentes que no son candidatos a ablación y que deben ser manejados conservadoramente, se debe evitar el uso de fármacos que bloquean el nodo auriculoventricular, como verapamilo, diltiazem, amiodarona, digoxina, adenosina o betabloqueantes. Estos fármacos pueden favorecer la conducción a través de la vía accesoria y precipitar colapso hemodinámico en presencia de una arritmia auricular.

Conclusión

El síndrome de Wolff-Parkinson-White, aunque poco común, requiere una vigilancia estrecha y una evaluación meticulosa debido a su potencial de causar arritmias malignas y muerte súbita. El enfoque actual enfatiza una estrategia de evaluación proactiva, especialmente en individuos jóvenes, atletas, personas con antecedentes familiares o enfermedades cardíacas congénitas. La ablación con catéter se ha consolidado como una herramienta segura y efectiva que permite una cura definitiva en la mayoría de los casos, modificando radicalmente el pronóstico de los pacientes.

El manejo individualizado basado en factores de riesgo clínico y hallazgos electrofisiológicos es clave para una atención segura y eficaz.