Tratamiento de la fibrilación auricular en el adulto mayor

El artículo "Management of atrial fibrillation in older adults", publicado en el BMJ en 2024, presenta una revisión de vanguardia sobre el manejo de la fibrilación auricular en adultos mayores. Se aborda la necesidad de un enfoque individualizado, dado que esta condición frecuentemente coexiste con múltiples comorbilidades, polifarmacia y síndromes geriátricos como la fragilidad. A pesar de que la evidencia científica se basa mayoritariamente en ensayos controlados aleatorizados (ECA) que tienden a excluir o subrepresentar a los pacientes más ancianos y frágiles, el manejo clínico de la fibrilación auricular debe considerar las prioridades individuales del paciente.

La fibrilación auricular es una de las arritmias más comunes, y su prevalencia aumenta exponencialmente con la edad. Aproximadamente el 80% de los pacientes con fibrilación auricular tienen 65 años o más. Esta condición está relacionada con un mayor riesgo de complicaciones como accidente cerebrovascular y mortalidad. Sin embargo, los ensayos clínicos y las guías actuales suelen enfocarse en pacientes relativamente saludables, lo que crea un desfase en la aplicación de la evidencia a los adultos mayores frágiles o multimórbidos. Estos pacientes, a menudo, enfrentan una carga significativa de tratamiento debido a las interacciones medicamentosas y a los costos financieros y de tiempo que conllevan.

Abordaje individualizado: Fragilidad y multimorbilidad

El artículo enfatiza que el tratamiento de la fibrilación auricular en adultos mayores debe centrarse en un abordaje personalizado basado en las prioridades y el pronóstico del paciente. Las herramientas como la Escala de Fragilidad Clínica y las evaluaciones geriátricas integrales son esenciales para adaptar el tratamiento. En pacientes frágiles o multimórbidos, la búsqueda de un equilibrio entre el control de síntomas y la prevención de complicaciones graves, como el accidente cerebrovascular, es un reto clave. Además, en los pacientes con un pronóstico limitado, las decisiones deben centrarse en la calidad de vida y en la reducción de tratamientos innecesarios o dañinos.

Control de síntomas: Manejo del ritmo y la frecuencia

El manejo del ritmo (restaurar y mantener el ritmo sinusal) y el control de la frecuencia (mantener una frecuencia cardíaca adecuada) son estrategias comunes en el tratamiento de la fibrilación auricular. Sin embargo, en adultos mayores, especialmente aquellos con insuficiencia cardíaca, se debe considerar cuidadosamente la elección entre estas estrategias. Los datos recientes sugieren un beneficio del control del ritmo, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección ventricular izquierda reducida, favoreciendo el uso de la ablación con catéter en lugar de los antiarrítmicos.

Los ensayos como EAST-AFNET4 y CABANA han mostrado que el control temprano del ritmo puede mejorar la supervivencia y reducir los eventos cardiovasculares en pacientes seleccionados, incluidos los mayores. Sin embargo, el beneficio en los pacientes multimórbidos o frágiles sigue siendo incierto, lo que subraya la importancia de una toma de decisiones individualizada.

Anticoagulación: Prevención de eventos tromboembólicos

El uso de anticoagulantes orales, como los anticoagulantes orales directos (ACOD) o la warfarina, es fundamental para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular. No obstante, los pacientes ancianos presentan un riesgo elevado tanto de accidente cerebrovascular como de hemorragia, lo que complica la decisión de anticoagular. Los ACOD, como apixabán, parecen ser preferidos en adultos mayores debido a su menor tasa de hemorragias comparado con la warfarina, además de tener menos interacciones medicamentosas.

Estudios recientes, como el ELDERCARE-AF, han mostrado que el uso de anticoagulantes a dosis reducidas en pacientes frágiles puede ofrecer beneficios, reduciendo el riesgo de accidente cerebrovascular sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia. Además, el artículo enfatiza que la toma de decisiones compartida es crucial para evaluar el riesgo y el beneficio de la anticoagulación en cada caso individual, y en particular, la terapia anticoagulante debería descontinuarse en pacientes con pronósticos de vida limitados.

Cierre de la orejuela izquierda: Alternativa para pacientes con contraindicación a anticoagulación

El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (COI) es una opción viable para pacientes con fibrilación auricular que presentan contraindicación para el uso a largo plazo de anticoagulantes. Estudios como PROTECT AF han demostrado que el COI es eficaz para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en comparación con la warfarina, aunque la evidencia comparativa con los ACOD es limitada. Dado que el COI es un procedimiento invasivo, la selección de pacientes debe ser cuidadosa, y su uso se recomienda principalmente en pacientes que no pueden tolerar la anticoagulación.

Intervenciones de estilo de vida y prevención secundaria

El artículo también destaca la importancia de las intervenciones en el estilo de vida, como la pérdida de peso, el control de la presión arterial y la reducción del consumo de alcohol, en la prevención y el manejo de la fibrilación auricular. La obesidad es un factor de riesgo bien establecido, y la pérdida de peso puede tener un impacto positivo en la reversión de la fibrilación auricular. No obstante, estas intervenciones son más aplicables a pacientes funcionales, y su adaptación a personas frágiles es un área que requiere mayor investigación.

Detección de fibrilación auricular: Utilidad y limitaciones

Se ha planteado el valor del cribado sistemático de fibrilación auricular en poblaciones mayores, utilizando dispositivos como relojes inteligentes o electrocardiogramas portátiles. Si bien los ensayos han demostrado que el cribado puede aumentar la detección de la fibrilación auricular, no está claro si esto se traduce en una reducción significativa de eventos como el accidente cerebrovascular. El artículo sugiere que el cribado debe ser considerado cuidadosamente, particularmente en pacientes frágiles, donde el balance entre detección temprana y sobretratamiento es delicado.

Conclusiones

El manejo de la fibrilación auricular en adultos mayores debe ser personalizado, considerando tanto la heterogeneidad del envejecimiento como las prioridades individuales de los pacientes. Un enfoque centrado en los objetivos del paciente, con decisiones compartidas y un énfasis en la calidad de vida, es esencial para evitar el tratamiento excesivo o inadecuado. El desarrollo de evidencia más robusta que incluya a poblaciones ancianas frágiles en los ensayos clínicos es crucial para mejorar las recomendaciones terapéuticas en esta población.

El artículo destaca la necesidad de una mayor investigación en áreas clave, como el uso de anticoagulantes en pacientes frágiles, los beneficios del control temprano del ritmo y el impacto del cribado de fibrilación auricular en la reducción de eventos clínicos. Asimismo, la individualización del tratamiento mediante un enfoque centrado en el paciente debe guiar la toma de decisiones en la práctica clínica diaria.

Referencias:

  1. BMJ. - Management of atrial fibrillation in older adults
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