A continuación se comenta el trabajo del grupo de Kim et al. en el que se comparan las estrategias de control de ritmo y control de frecuencia en pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular (FA) y en el que analizan la influencia de la precocidad del tratamiento en los resultados.
Se trata de un análisis retrospectivo en el que se estudió una cohorte de 22636 pacientes con FA de reciente diagnóstico extraída de la base de datos del Sistema Nacional de Salud de Corea tratados mediante control del ritmo (fármacos antiarrítmicos o ablación con catéter) o mediante control de frecuencia entre los años 2011 y 2015. Comparado con el control de frecuencia, el control del ritmo iniciado en el primer año tras el diagnóstico de FA disminuyó el riesgo de ictus con los siguientes resultados en función del momento de inicio del tratamiento: 6 meses HR: 0.76; 95% CI 0.74-0.95; 1 año HR: 0.78; 95% CI 0.66-0.93; 5 años HR: 1; 95% CI 0.45-2.24. El inicio del control del ritmo a los 6 meses del diagnóstico de FA también redujo el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC): 6 meses (HR, 0.84; 95% CI, 0.74–0.95), 1 año (HR, 0.96; 95% CI, 0.82–1.13), y 5 años (HR, 2.88; 95% CI, 1.34–6.17). El riesgo de infarto de miocardio y muerte no mostraron diferencias entre las dos estrategias.
Por lo tanto, los autores concluyen que, en esta muestra poblacional de pacientes con FA, se encontró que el inicio temprano del control del ritmo reduce la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico y hospitalización relacionada con la IC en pacientes con FA en comparación con el control de la frecuencia. Sin embargo, el beneficio del control del ritmo se atenuó con el retraso del inicio del tratamiento.
Comentario:
La FA aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad causada por ictus e IC, además de deteriorar la calidad de vida de los pacientes. Estudios recientes como el EAST-AFNET 4 han revelado que el control del ritmo está asociado con una disminución del riesgo de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con diagnóstico reciente de FA (dentro del primer año tras el diagnóstico) y en los últimos años cobra protagonismo la idea de que el restablecimiento y mantenimiento del ritmo sinusal con reducción de la carga de FA se acompaña de una reducción en el riesgo de ictus, insuficiencia cardiaca, y otros eventos cardiovasculares, resultando en una mejora del pronóstico. Sin embargo, la precocidad con la que se debe iniciar el control del ritmo y qué endpoints pueden ser modificables con esta estrategia son dudas que aún están por resolver. En este estudio los autores tratan de dar respuesta a estas cuestiones.
En concreto, se encontró una reducción del riesgo de eventos cerebrovasculares cuando el control del ritmo se inició dentro de los 16 meses posteriores al diagnóstico de FA. Por otro lado, en EAST-AFNET 4, el control temprano del ritmo mostró una tendencia de reducción en la incidencia de hospitalización por empeoramiento de la IC, sin significación estadística. En este estudio, el control del ritmo se asoció con un menor riesgo de hospitalización por IC cuando se inició dentro de los 7 meses posteriores al diagnóstico de FA.
Los mecanismos precisos a través de los cuales el control temprano del ritmo confiere beneficio no ha sido aclarado, sin embargo, el control temprano del ritmo puede estar asociado con una reducción temprana del remodelado eléctrico y estructural.
En el estudio AFFIRM no se reportaron diferencias estadísticamente significativas en supervivencias, ingresos hospitalarios o ictus en pacientes con FA tratados con control del ritmo o control de frecuencia a los 6 meses de inclusión. Los autores defienden que el beneficio reportado en estudios previos recientes se encuentra más en relación con la evolución y perfeccionamiento de las terapias que con la propia intervención en sí. Sin embargo, en el estudio comentado, terapias como la ablación con catéter o el empleo de dronedarona como fármaco antiarrítmico fueron poco populares (1.9 % y 5.7% respectivamente), por lo que, en este caso, los resultados encontrados no serían justificables por el empleo de técnicas novedosas y sí por la propia intervención y por el momento de inicio.
En cuanto a limitaciones importantes de este estudio, en primer lugar, no se hace referencia a la situación de FA paroxística y no paroxística ni al concepto de “carga de FA”, lo cual puede influir de forma importante en la respuesta de los pacientes al tratamiento. Por otro lado, la puntuación CHA2DS2-Vasc media de los pacientes incluidos fue de 4 puntos, es decir que se trataba de pacientes de alto riesgo isquémico, por lo que no se deben extrapolar los resultados al grupo de pacientes de bajo riesgo isquémico. Por último, el empleo de técnicas como la ablación con catéter fue llamativamente baja (5.7%), probablemente en relación con la organización del sistema sanitario de la población estudiada, por lo que, en medios distintos, estos datos deben ser interpretados con cautela.
Referencias:
- J Am Heart Assoc. - Comparative Effectiveness of Early Rhythm Control Versus Rate Control for Cardiovascular Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation.
Comentario de la Dra. Paloma Pérez Espejo
