Redefiniendo la placa de fibroateroma: ¿Placa vulnerable o de alto riesgo?

El concepto de "placa de alto riesgo" en cardiología ha evolucionado considerablemente desde su definición inicial hace tres décadas, cuando se estableció que la ruptura de placa con trombosis era la principal causa de síndrome coronario agudo y muerte cardíaca súbita. El prototipo de esta lesión ha sido la fibroateroma de capa fina, una placa con un núcleo lipídico grande cubierto por una delgada capa fibrosa. Sin embargo, con los avances terapéuticos, como el uso extendido de terapias hipolipemiantes y otras medidas preventivas, la naturaleza de la enfermedad aterosclerótica ha cambiado.

Este artículo analiza de forma integral el concepto actual de placa de alto riesgo, incluyendo las características morfológicas, la actividad biológica de la placa y la sangre, los factores hemodinámicos locales y sistémicos, el avance tecnológico en imagen intracoronaria, las terapias farmacológicas dirigidas a la regresión y estabilización de la placa, y la viabilidad de intervenciones focales preventivas.

Redefiniendo la placa de alto riesgo

Tradicionalmente, el término "placa vulnerable" se ha utilizado para describir aquellas placas propensas a la ruptura. Sin embargo, dada la diversidad de mecanismos de trombosis coronaria, el término "placa de alto riesgo" resulta más apropiado. Este incluye no solo las placas propensas a ruptura, sino también a erosiones y nódulos calcificados eruptivos.

El documento propone criterios mayores y menores para definir una placa de alto riesgo. Entre los criterios mayores se incluyen: capa fibrosa delgada, núcleo lipídico/necrotico grande, carga de placa elevada, inflamación activa y daño endotelial. Entre los criterios menores se encuentran nódulos calcificados superficiales, hemorragia intraplaca, neovascularización, cristales de colesterol, remodelado positivo, ausencia de cicatrización y localización proximal.

Procesos patológicos implicados en la formación y desestabilización de la placa

Placa propensa a ruptura

La fibroateroma de capa fina se considera precursora de ruptura, caracterizada por un núcleo necrotico cubierto por una capa fibrosa delgada (<65 µm), células musculares lisas escasas, microcalcificaciones y macrófagos activados. Estudios con imagen OCT han mostrado que estas lesiones suelen localizarse en sitios donde ha ocurrido ruptura de placa, frecuentemente en las arterias coronarias proximales.

Placa propensa a erosón

Más frecuente en mujeres jóvenes, esta placa se asocia a daño endotelial sin ruptura evidente. Predomina el contenido de matriz extracelular y células musculares lisas. Se ha implicado al ácido hialurónico y a la acción de neutrófilos, que generan trampas extracelulares, en su patogénesis.

Nódulo calcificado eruptivo

Menos frecuente (2%-8% de los síndromes coronarios agudos), es más común en pacientes mayores o con enfermedad renal crónica. Se asocia a fragmentación de calcio que penetra la capa fibrosa, provocando trombosis rica en fibrina y hematíes.

Importancia de la carga de placa

La carga de placa es un factor predictor más potente que las características individuales de la placa. El estudio PROSPECT demostró que una carga de placa ≥70% se asocia a un riesgo significativamente mayor de eventos cardiovasculares adversos, incluso más que la presencia de fibroateroma de capa fina. Otros estudios como VIVA y PROSPECT II confirmaron estos hallazgos.

Relevancia clínica del enfoque en placa de alto riesgo

El reconocimiento de placas de alto riesgo permite entender que la aterosclerosis es una enfermedad sistémica. Estudios como BioImage han mostrado una alta prevalencia de enfermedad subclínica. La imagen OCT ha evidenciado que los pacientes con síndrome coronario agudo por ruptura de placa presentan múltiples placas con características de alto riesgo en otras zonas de la coronaria.

Ruptura silente y cicatrización

Muchas placas se rompen sin causar síntomas y luego cicatrizan. Estudios histopatológicos e imagenológicos han demostrado alta prevalencia de placas cicatrizadas en pacientes con síndromes crónicos. Esto subraya la importancia de terapias intensivas para modificar la evolución de la placa y prevenir eventos agudos.

Localización preferente de las placas de alto riesgo

Estas placas tienden a localizarse en segmentos proximales de las arterias coronarias, especialmente la descendente anterior izquierda. Estas regiones están expuestas a bajo estrés parietal endotelial, lo cual contribuye a la progresión de la placa.

Modalidades de imagen para detección in vivo

Angiografía por tomografía computarizada (CTA)

CTA permite detectar características de alto riesgo como remodelado positivo, placa de atenuación baja y calcificaciones puntiformes. El estudio PROMISE mostró mayor riesgo de eventos en pacientes con estas características, independientemente de la severidad estenótica.

Imagen por resonancia magnética y PET/CT

Aunque la resonancia magnética tiene menor aplicación coronaria, se ha usado con éxito en carótidas para diferenciar componentes de placa. La PET/CT permite evaluar inflamación y actividad metabólica.

Conclusiones

El concepto de placa de alto riesgo ha trascendido el enfoque limitado a la fibroateroma de capa fina. Ahora abarca placas con riesgo de ruptura, erosón o calcificación eruptiva, considerando también factores como carga de placa, inflamación y hemodinámica local. La identificación y manejo de estas lesiones requiere una estrategia integral que combine imagen avanzada, terapias farmacológicas intensivas y eventualmente intervenciones focales, todo ello con el objetivo de prevenir eventos cardiovasculares graves.