Posicionamiento de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva y de Imagen Cardiovascular acerca de las recomendaciones en la indicación e interpretación de la imagen cardiovascular para la evaluación del corazón de atleta

La Sociedad Europea de Cardiología Preventiva y la Sociedad Europea de imagen cardiovascular han elaborado un documento de posicionamiento acerca de las recomendaciones para la indicación e interpretación de pruebas de imagen en la evaluación del "corazón de atleta".

El término “corazón de atleta” se utiliza habitualmente para aunar los fenómenos de adaptación eléctrica, estructural y funcional cardíaca en los atletas, que si bien habitualmente entran dentro de los valores normales estimados para la población general, en ocasiones pueden crear dudas diagnósticas al solaparse en su expresión fenotípica con una serie de cardiopatías tales como la miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, miocardiopatía arritmogénica y la miocardiopatía no compactada. Este documento también aborda el manejo de patologías tales como la válvula aórtica bicúspide, la miocarditis o el prolapso valvular mitral en estos pacientes.

Adaptaciones cardiovasculares en atletas

Impacto del género, edad, raza y tamaño corporal: el tamaño corporal puede representar hasta el 50% de la variabilidad del tamaño y masa del VI en atletas, por lo que se recomienda valorar las dimensiones ventriculares ajustadas a éste. Actualmente se ha sugerido el uso de la altura o la masa libre de grasa para la normalización de las variables cardiovasculares.
Etnia o raza: la prevalencia de anomalías electrocardiográficas y de hipertrofia ventricular izquierda en respuesta a ejercicio es significativamente mayor en atletas de raza negra. Se observan anomalías electrocardiográficas hasta en el 40% de esta población, describiéndose inversión de onda T v1-v4 y elevación de ST hasta en el 13%, así como una prevalencia mayor de hipertrofia ventricular con grosor de pared mayor de 12 mm (12%) con respecto a los atletas de raza blanca (2%). Se añade a la dificultad de distinguirla de la miocardiopatía hipertrófica el hecho de que tienden a presentar similar tamaño de cavidades pero mayor grosor de pared. Por el contrario, atletas asiáticos o árabes presentan una menor prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda.
Edad: los atletas de mayor edad presentan menor masa y volumen ventricular izquierda en comparación con los atletas más jóvenes. En cuanto a la función diastólica, se aprecia con la edad una disminución de la onda E y aumento de la onda A, de forma similar a población no entrenada.

Diferencias según el tipo de deporte

Existen diferentes fenómenos de adaptación al ejercicio en función del tipo de deporte practicado, de manera que aquellos deportes predominantemente isotónicos producen un aumento del gasto cardíaco y disminución de las resistencias vasculares periféricas resultando en una sobrecarga de volumen, mientras que aquellos deportes en los que predomina el ejercicio isométrico producen un aumento de resistencias periféricas sin aumento de gasto cardíaco, produciendo una sobrecarga de presión.

Se propone una clasificación de los deportes en 4 tipos en función de las características de los mismos (la clásica diferenciación isotónicos/isométricos no se ajusta a la realidad del entrenamiento diario):

Resistencia (alto componente estático/dinámico): son los que producen mayor aumento de masa ventricular, así como aumento de volumen de cavidades y grosor de pared.
Potencia: aumento leve de grosor de pared que no suele superar el límite superior de la normalidad.
Habilidad: poca adaptación dado que presentan demanda cardiovascular menor.
Mixto (alternan componente estático y dinámico): aumento leve del grosor de pared y masa, junto con aumento de cavidades.

Indicaciones para pruebas de imagen en atletas

El texto incluye un resumen de los aquellos hallazgos tanto clínicos (antecedentes familiares de muerte súbita o cardiopatía, síncope, dolor torácico, palpitaciones) como en el ECG basal de los atletas que requieren mayor estudio mediante pruebas de imagen:

Bloqueo de rama izquierda
Descenso de ST
Inversión de onda T
Bloqueo bifascicular (BCRIHH+HBAI)
Ondas Q patológicas.
Retraso inespecífico de la conducción intraventricular
Test de esfuerzo anormal.

Ecocardiografía: Se insiste en realizar un análisis de las mediciones en relación con su superficie corporal, sexo y raza/etnia, cuyos valores normales y promedio vienen reflejados en el texto. Existe una alta prevalencia entre atletas de aumento de cavidades por encima del límite superior de la normalidad con FEVI normal y volumen sistólico normal o aumentado, fundamentalmente en aquellos que realizan deportes de resistencia; este hallazgo está en estrecha relación con el aumento de V02 máx y la capacidad de ejercicio concreta. Incluso tras desacondicionamiento, el volumen de VI puede permanecer elevado hasta en un 20% de los casos. Sin embargo, el hallazgo de una FE reducida (<50%) no puede considerarse una adaptación al entrenamiento atlético y requiere estudio a mayor profundidad, recomendándose la realización de una ecocardiografía de esfuerzo; con objeto de estudiar la reserva contráctil y la fracción de eyección durante el ejercicio.

Es frecuente encontrar una mayor prevalencia de aumento de volumen de aurícula izquierda, que acompaña al aumento de volúmenes ventriculares y depende en gran parte del tipo de entrenamiento. Sin embargo, el hallazgo de una raíz de aorta dilatada por encima de los valores normales a nivel de anillo y senos de Valsalva no debe considerarse parte de la adaptación fisiológica y requiere ampliar el estudio.

Tanto el ventrículo derecho como la aurícula derecha presentan una adaptación fisiológica en respuesta al entrenamiento intenso, generalmente manifestadas como aumento de volúmenes, con función sistólica preservada.

La ecocardiografía de esfuerzo se realiza habitualmente para valorar contractilidad global y segmentaria en aquellos casos con sospecha de enfermedad coronaria, ergometría dudosa o clínica de dolor torácico, así como en caso de valvulopatías para valorar respuesta hemodinámica y tolerancia al ejercicio. También es de utilidad en aquellos casos en los que se observa dilatación ventricular con función sistólica limítrofe o levemente deprimida de forma basal, que en caso de no mejorar durante el ejercicio, debe considerarse anormal.

Se exponen en el documento las indicaciones para realizar strain longitudinal en atletas. En cuanto al estudio del ventrículo izquierdo mediante esta técnica, un hallazgo de <15% debe considerarse anormal y no secundario a una adaptación fisiológica.

Resonancia magnética cardíaca: El estudio sistemático de los atletas como screening mediante RMN cardíaca no ha evidenciado la aparición de arritmias o muerte súbita en relación con hallazgos en RMN. El documento expone un algoritmo decisional que resume los principales patrones de enfermedades cardíacas asociadas a muerte súbita. La RMN continúa siendo el gold standard en la evaluación de volumen de cavidades y masa, así como para el cálculo de fracción de eyección global y segmentaria. También en atletas, tiene un papel insustituible en cuanto a la caracterización tisular de forma no invasiva, presencia y distribución de realice tardío, así como el prometedor papel del mapping T1 para valoración de volumen extracelular y fibrosis difusa.

Tomografía computerizada: Es la técnica ideal para la angiografía coronaria, aunque no debe ser la primera opción en atletas jóvenes debido a la exposición a radiación, por lo que debería limitarse en aquellos casos de sospecha de anomalías coronarias o enfermedad aterosclerótica, pericárdica o aórtica.

SPECT, PET: Pueden realizarse en caso de sospecha de isquemia miocárdica, sin embargo se recomienda de inicio la ergometría de esfuerzo y realizarlo si ésta no es concluyente, teniendo en cuenta el riesgo de exposición a radiación.

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

El diagnóstico diferencial con adaptación al ejercicio puede ser complejo en los casos considerados "zona gris" (es decir, aquellos en los que la hipertrofia se considera que pudiera ser una adaptación fisiológica), por lo que las técnicas de imagen son de utilidad en este aspecto. Además de la presencia de alteraciones en ECG y los antecedentes familiares de cardiopatía o muerte súbita, algunos de los criterios son:

Valoración del tamaño y geometría del ventrículo. La hipertrofia compensatoria suele ser de carácter excéntrico y homogéneo, y se suele acompañar de aumento de cavidades (>54 mm), al contrario que la MCH (puede ser asimétrica, se acompaña de disminución de volúmenes, etc).
Presencia de obstrucción al TSVI o alteraciones de la válvula mitral.
Alteraciones de la relajación o alteraciones subclínicas de la contracción mediante strain longitudinal (<15%).
Presencia de realce tardío en RMN.
Dilatación de aurícula izquierda (aunque este parámetro es menos útil en deportistas, dado que puede ser una adaptación fisiológica).
Regresión de la hipertrofia tras un periodo de desentrenamiento.

MIOCARDIOPATIA DILATADA

Los hallazgos deben ponerse en contexto de la edad, sexo, superficie corporal y tipo de ejercicio realizado, dado que el porcentaje de casos de atletas con volumen telediastólico aumentado >55 mm varía, siendo mayor en aquellos deportes con alta carga dinámica/isotónica. El hallazgo de función sistólica ligeramente deprimida requiere mayor estudio de la misma durante el esfuerzo, y en caso de persistir reducida, se recomienda completar estudio con RMN.

MIOCARDIOPATÍA ARRITMOGÉNICA

Los criterios diagnósticos basados en la imagen están basados en estudios con controles de población normal, lo cual supone una limitación importante dado que los atletas, sobre todo los que realizan deportes de resistencia, presentan frecuentemente aumento de volumen ventricular derecho, pudiendo cumplir criterios por volumen de miocardiopatía arritmogénica, por lo que se recomienda en estos casos aplicar tan sólo el criterio mayor de la Task Force indexado por superficie corporal (TSVD>19mm/m2 en eje largo, >21mm/m2 en eje corto y/o VTDVD por RMN≥110ml/m2 en hombres, ≥100ml/m2 mujeres), debiendo demostrar también alteraciones segmentarias. En general, el remodelado fisiológico produce un incremento tanto del tracto de entrada como de salida del ventrículo derecho, al contrario de la miocardiopatía arritmogénica, donde se aprecia un aumento predominante del tracto de salida.

Se destaca la limitación de la ecocardiografía en esta patología recomendando el estudio con RMN cardíaca, pues aporta datos sobre los defectos regionales de contractilidad, la función global del ventrículo derecho, y la presencia de realce tardío. También se describe la utilidad de la ecografía o la RMN de esfuerzo para evidenciar alteraciones en la función sistólica del VD durante el ejercicio en aquellos atletas con sospecha de miocardiopatía arritmogénica con volúmenes normales.

MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA

Se han descrito características similares a los hallazgos de imagen de la miocardiopatía no compactada en atletas (principalmente en aquellos de raza negra). En un estudio de atletas asintomáticos el 18% presentaron trabeculaciones en ventrículo izquierdo y el 8% cumplían criterios ecocardiográficos para miocardiopatía no compactada, incluso una pequeña proporción presentaba alteraciones en ECG y reducción en los índices de función sistólica. Se debate si estos hallazgos pueden ser compatibles con adaptación atípica al ejercicio o por el contrario una expresión incompleta de esta miocardiopatía. Se ha descrito una relación entre aquellas situaciones que aumentan la precarga con mayor desarrollo de trabeculaciones (entrenamiento, anemia, embarazo, etc.). Este consenso propone que aquellos atletas con un índice miocardio no compactado/compactado >2 en ecocardiografía (sístole) o de >2.3 en RMN (diástole, deben ser estudiados en cuanto a antecedentes personales y familiares de enfermedad cardíaca o muerte súbita. A favor del diagnóstico, están el hallazgo de FEVI deprimida que no mejora con el ejercicio, disminución del consumo pico de oxígeno, presencia de arritmias ventriculares, realce tardío en RMN o valores anormales de strain miocárdico.

Patología del arco aórtico y válvula aórtica bicúspide

Los aspectos que más influyen en las dimensiones del arco aórtico son la altura y la superficie corporal, sin embargo se ha descrito que los atletas presentan mayores diámetros de raíz aórtica en comparación con controles, fundamentalmente en aquellos que realizan deporte de alta carga. Se han estipulado valores de corte de 40 mm en atletas varones y 34 mm en mujeres, sin embargo se recomienda la utilización de los Z- scores para evitar confusión por edad y tamaño corporal. En caso de presentar un atleta dilatación de la raíz aórtica es conveniente descartar enfermedades del tejido conectivo o presencia de válvula aórtica bicúspide, y realizar un seguimiento periódico mediante pruebas de imagen no invasivas para evaluar aumento de los diámetros. Se recomiendan las medidas del arco aórtico en el plano paraesternal eje largo mediante 2D, de borde externo a borde interno, del anillo aórtico, a nivel de senos de Valsalva, la unión sinotubular y la aorta ascendente proximal.

En caso de presencia de válvula aórtica bicúspide, es necesario identificar a aquellos atletas con mayor riesgo de disfunción valvular o complicaciones aórticas tales como dilatación/aneurisma o disección aórtica, mediante un seguimiento ecocardiográfico, y descartar otras alteraciones congénitas que pueden asociarse (coartación aórtica, ductus persistente, etc). Existen pocos datos acerca de la evolución de atletas con válvula aórtica bicúspide, pero existen algunos predictores (diámetro aórtico >40 mm, disfunción valvular moderada al diagnóstico).

Prolapso mitral

El prolapso valvular mitral es una valvulopatía frecuente en la población general, con una evolución heterogénea y complicaciones entre las que encuentran la insuficiencia mitral, la fibrilación auricular, la insuficiencia cardíaca, endocarditis e incluso se ha descrito como una de las causas de muerte súbita en atletas jóvenes. Se recomienda seguimiento periódico mediante ecocardiografía según las guías clínicas de valvulopatías, teniendo en cuenta que la presencia de dilatación ventricular debe ajustar a sexo, superficie corporal y tipo de deporte. En caso de presentar arritmias ventriculares se recomienda realizar RMN.

Miocarditis

La miocarditis puede ser causa de disfunción ventricular y miocardiopatía dilatada; además, el edema intersticial y fibrosis a la que puede dar lugar, genera un sustrato que en contexto de una actividad deportiva intensa puede ser desencadenante de arritmias malignas y muerte súbita en deportistas. En este contexto la RMN presenta un valor diagnóstico superior a la ecocardiografía, pudiendo además aportar un valor pronóstico con el estudio del realice tardío de gadolinio, aunque su persistencia tras la resolución de la miocarditis no tiene aún un significado clínico aclarado.

Anomalías coronarias congénitas

Las anomalías coronarias congénitas presentan una prevalencia baja pero son una causa importante de muerte súbita atletas. Entre las anomalías que se consideran de mayor riesgo de MS se encuentran el origen anómalo, y el trayecto intramiocárdico. Se recomienda en primer lugar la ecocardiografía en caso de sospecha clínica (síncope de esfuerzo, dolor torácico, etc.), y en segundo lugar la realización de TC coronario y RMN. Sin embargo, en pacientes asintomáticos será precisa la realización de una valoración funcional (ecocardiografía de estrés, imagen nuclear, reserva fraccional de flujo, etc.), para demostrar isquemia inducible.

Referencias: