Escala HAS-BLED de riesgo hemorrágico
Hemorragia mayor en la fibrilación auricular anticoagulada · Pisters, 2010 · Guía ESC 2024 · Adultos
Datos del paciente
Los nueve criterios de la escala, 1 punto cada uno. La calculadora suma los puntos y da la categoría de riesgo de la guía ESC 2024, la hemorragia mayor que tuvo cada puntuación en la validación de los estudios SPORTIF III y V y qué hacer con cada factor que se puede corregir.
La puntuación no decide la anticoagulación. La guía ESC 2024 no recomienda usar las escalas de riesgo hemorrágico para iniciar o retirar la anticoagulación oral, y sí evaluar y tratar los factores de riesgo hemorrágico modificables en todos los pacientes que la toman o van a tomarla. Si hay que anticoagular lo decide el riesgo tromboembólico (escala CHA₂DS₂-VA).
1 · Anticoagulación oral
2 · Criterios de la escala HAS-BLED
Marque los criterios que tenga el paciente o «Ninguno».
El INR lábil (L) aparece al elegir antivitamina K.
Definiciones de la tabla S5 del material suplementario de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular.
1 Cómo se usa la calculadora HAS-BLED
La escala HAS-BLED (HAS-BLED score, puntuación o puntaje HAS-BLED) estima el riesgo de hemorragia mayor de los pacientes con fibrilación auricular, sobre todo de los que toman anticoagulantes orales. La desarrollaron Pisters y colaboradores en 2010 con los pacientes del registro Euro Heart Survey [1], y su nombre reúne en inglés las iniciales de sus criterios: hipertensión (Hypertension), función renal o hepática alterada (Abnormal renal/liver function), ictus (Stroke), hemorragia previa o predisposición (Bleeding), INR lábil (Labile INR), edad avanzada (Elderly) y fármacos o alcohol (Drugs/alcohol). Los datos se escriben así:
- La anticoagulación oral del paciente: antivitamina K, anticoagulante directo o ninguna todavía. Con antivitamina K aparece el criterio del INR lábil, que con un anticoagulante directo o sin anticoagulación no se puede valorar.
- Los criterios que tenga, marcados uno a uno, o «Ninguno»: la calculadora no da por «no» lo que se deja sin marcar.
El resultado da la puntuación con la categoría de riesgo de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular [2], la hemorragia mayor que tuvieron los pacientes con esa puntuación en la validación de los estudios SPORTIF III y V, lo que recomienda la guía para cada factor que se puede corregir, la cuenta para comprobarla a mano y un texto plano para pegar en el informe clínico.
2 Los criterios de la escala HAS-BLED
Cada criterio suma 1 punto y la escala va de 0 a 9: la función renal y la hepática puntúan por separado, y también los fármacos y el alcohol. Las definiciones son las de la tabla S5 del material suplementario de la guía ESC 2024:
| Letra | Criterio | Definición | Puntos |
|---|---|---|---|
| H | Hipertensión | Hipertensión no controlada, con presión arterial sistólica de más de 160 mmHg | 1 |
| A | Función renal alterada | Diálisis crónica, trasplante renal o creatinina sérica de 2,3 mg/dL (200 µmol/L) o más | 1 |
| A | Función hepática alterada | Cirrosis, o bilirrubina de más de 2 veces el límite superior normal con AST, ALT o fosfatasa alcalina de más de 3 veces | 1 |
| S | Ictus | Ictus previo | 1 |
| B | Hemorragia | Hemorragia previa o predisposición a la hemorragia, como la anemia | 1 |
| L | INR lábil | Tiempo en rango terapéutico de menos del 60 % | 1 |
| E | Edad avanzada | Más de 65 años | 1 |
| D | Fármacos | Antiagregantes o antiinflamatorios no esteroideos | 1 |
| D | Alcohol | Más de 8 bebidas a la semana | 1 |
El INR lábil sólo se puede valorar con antivitamina K. Con un anticoagulante directo, o antes de empezar la anticoagulación, la calculadora no lo pregunta y la puntuación máxima es de 8.
3 Qué significa la puntuación HAS-BLED: categorías y hemorragia mayor
La tabla S5 de la guía ESC 2024 clasifica el riesgo como bajo con 0 puntos, intermedio con 1 o 2 y alto con 3 o más. Son los mismos cortes con los que la validación de 2011 resume la escala original [3].
En el registro Euro Heart Survey, con 3.978 pacientes con fibrilación auricular con y sin anticoagulación, hubo 53 hemorragias mayores (1,5 %) en el año de seguimiento; el artículo original define la hemorragia mayor como la intracraneal, la que requirió ingreso, el descenso de la hemoglobina o la transfusión. El modelo con los factores de riesgo de esa cohorte discriminó con un estadístico c de 0,72, y la escala dio cifras parecidas, salvo en los pacientes con antiagregantes solos (0,91) o sin tratamiento antitrombótico (0,85).
La validación de 2011 en pacientes anticoagulados se hizo con los 7.329 pacientes de los estudios SPORTIF III y V, tratados con warfarina o con ximelagatrán, con la hemorragia mayor adjudicada por un comité central: la mortal o la clínicamente manifiesta con transfusión de 2 unidades o más o con un descenso de la hemoglobina de 20 g/L o más, o la de una localización anatómica crítica distinta del parénquima cerebral. En esa validación, las definiciones se adaptaron a los datos de los estudios: la edad puntuaba por encima de 75 años, porque el 76 % de los pacientes tenía más de 65; la función renal, con un aclaramiento de creatinina de menos de 50 mL/min; el alcohol, con más de 20 unidades a la semana; y la hepatopatía era criterio de exclusión. La hemorragia mayor aumentó con la puntuación:
| Puntos | Pacientes | Hemorragia mayor | Con warfarina sola |
|---|---|---|---|
| 0 (bajo) | 1.757 | 1,2 % | 0,9 % |
| 1 (intermedio) | 2.717 | 2,8 % | 3,4 % |
| 2 (intermedio) | 1.752 | 3,6 % | 4,1 % |
| 3 (alto) | 834 | 6,0 % | 5,8 % |
| 4 (alto) | 241 | 9,5 % | 8,9 % |
| 5 (alto) | 27 | 7,4 % | 9,1 % |
| 6 (alto) | 1 | 0 de 1 | 0 de 1 |
Los porcentajes son de pacientes con hemorragia mayor durante el tratamiento del estudio, que duró de media 499 días, y no tasas anuales. El estadístico c fue de 0,654 en toda la cohorte y de 0,659 en los 3.665 pacientes que tomaban warfarina sola. Con 5 puntos hubo 27 pacientes; con 6, uno, y ninguno con más.
4 Qué dice la guía ESC 2024 de la escala HAS-BLED
La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda evaluar y tratar los factores de riesgo hemorrágico modificables en todos los pacientes candidatos a anticoagulación oral, con decisiones compartidas, para prevenir la hemorragia (recomendación de clase I con nivel de evidencia B), y no recomienda usar las escalas de riesgo hemorrágico para decidir si se inicia o se retira la anticoagulación oral, para no dejar sin anticoagular a quien la necesita (clase III, nivel de evidencia B). Su texto añade que las revisiones sistemáticas y las validaciones en cohortes externas han dado resultados contradictorios y una capacidad predictiva sólo modesta, que el grupo de trabajo no recomienda ninguna escala concreta y que los factores de riesgo hemorrágico rara vez son un motivo para retirar o no iniciar la anticoagulación en los pacientes que la necesitan, porque el riesgo de ictus sin anticoagulación suele superar al de hemorragia mayor.
La guía ESC 2020 recomendaba considerar la HAS-BLED para tratar los factores modificables e identificar a los pacientes con 3 puntos o más, para revisarlos antes y más a menudo (clase IIa, nivel de evidencia B) [4]. La de 2024 sustituyó esa recomendación por la de evaluar y tratar los factores modificables en todos los pacientes, y lleva la HAS-BLED, con otras seis escalas de riesgo hemorrágico, a la tabla S5 de su material suplementario.
La guía ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 recomienda evaluar los factores que indican específicamente más riesgo de hemorragia, como la hemorragia previa o los fármacos que la aumentan (clase 1, nivel de evidencia B-NR), y, en el paciente con riesgo alto de ictus, no usar las escalas de riesgo hemorrágico aisladas para decidir si puede anticoagularse, sino para identificar y modificar los factores de riesgo hemorrágico (clase 3: sin beneficio, nivel de evidencia B-NR) [5]. Su texto dice que la HAS-BLED, la HEMORR₂HAGES y la ATRIA discriminan mal entre los pacientes que sangran y los que no, con un estadístico c de 0,58 a 0,59 en un estudio nacional francés, y que incluyen factores que aumentan a la vez el riesgo de ictus, como la edad, la hipertensión, la enfermedad renal y el ictus previo.
No decide si el paciente se anticoagula, que la guía ESC 2024 decide con el riesgo tromboembólico, ni la dosis del anticoagulante. No sustituye a la evaluación completa de los factores de riesgo hemorrágico que pide la guía, que incluye algunos que la escala no recoge, como el riesgo de caídas, la diabetes o la insuficiencia cardiaca. No se aplica a menores de 18 años.
5 Los factores de riesgo hemorrágico modificables y qué hacer con cada uno
La figura 10 de la guía ESC 2024 ordena los factores de riesgo hemorrágico en modificables, potencialmente modificables y no modificables. Cuatro de los modificables son criterios de la HAS-BLED:
| Factor | Qué recomienda la guía ESC 2024 | Clase | Nivel |
|---|---|---|---|
| Hipertensión no controlada | Optimizar el tratamiento antihipertensivo | I | B |
| INR lábil con antivitamina K | INR entre 2,0 y 3,0 | I | B |
| INR lábil con antivitamina K | Tiempo en rango terapéutico por encima del 70 % | IIa | A |
| INR lábil con antivitamina K | Cambiar a un anticoagulante oral directo si es candidato y no mantiene el tiempo en rango (menos del 70 %) | I | B |
| Antiagregantes | No añadirlos a la anticoagulación oral para prevenir el ictus o la embolia | III | B |
| Antiagregantes | No mantenerlos con la anticoagulación más de 12 meses en la enfermedad coronaria o vascular crónica estable | III | B |
| Antiagregantes | Si hace falta antiagregar, anticoagulante oral directo en lugar de antivitamina K | I | A |
| Antiinflamatorios no esteroideos | Ofrecer otra analgesia o un tratamiento que modifique la enfermedad | Sin clase | Sin nivel |
| Alcohol | Reducirlo a 3 bebidas estándar a la semana o menos (30 g de alcohol); la recomendación se hizo para reducir las recurrencias de la fibrilación auricular | I | B |
Los factores potencialmente modificables (anemia, plaquetas bajas o que funcionan mal, insuficiencia renal, riesgo de caídas, diabetes e insuficiencia cardiaca) se trabajan con un equipo multidisciplinar, asegurando la dosis correcta del anticoagulante y su control. Con los no modificables (edad, hemorragia mayor previa, insuficiencia renal grave, diálisis o trasplante renal, disfunción hepática grave o cirrosis, cáncer, factores genéticos, ictus previo, deterioro cognitivo o demencia y patología intracraneal), la figura pide revisar al paciente más a menudo. Según la misma figura, las contraindicaciones absolutas para la anticoagulación son raras, como los tumores intracraneales primarios o la hemorragia cerebral por angiopatía amiloide; con una contraindicación clara, la guía dice que puede considerarse el cierre percutáneo de la orejuela izquierda (clase IIb, nivel de evidencia C).
6 Validaciones de la escala HAS-BLED en España y con anticoagulantes directos
En 1.370 pacientes consecutivos con fibrilación auricular de una consulta de anticoagulación de Murcia, tratados con acenocumarol y con el INR entre 2,0 y 3,0 en los 6 meses previos, hubo hemorragia mayor en 114 durante una mediana de seguimiento de 996 días (3,0 % al año), 31 de ellas intracraneales (0,8 % al año) [6]. El estadístico c de la HAS-BLED fue de 0,69, frente a 0,59 de la escala CHADS₂ y 0,58 de la CHA₂DS₂-VASc. Por los criterios de entrada, ningún paciente puntuaba por el INR lábil.
Un metaanálisis de 39 estudios encontró para la HAS-BLED un estadístico c de 0,63 para la hemorragia mayor en los pacientes anticoagulados, igual con antivitamina K (0,63; de 0,61 a 0,65) que con anticoagulantes orales directos (0,63; de 0,59 a 0,67), parecido al de las escalas HEMORR₂HAGES, ATRIA, ORBIT, GARFIELD-AF y ABC, y mayor que el de la CHADS₂ y la CHA₂DS₂-VASc [7].
7 Más sobre anticoagulación en la fibrilación auricular en CardioTeca
- Calculadora CHA₂DS₂-VA y CHA₂DS₂-VASc: riesgo de ictus en la fibrilación auricular y decisión de anticoagular.
- Guía clínica interactiva de fibrilación auricular ESC 2024
- Calculadora de filtrado glomerular CKD-EPI y aclaramiento de Cockcroft-Gault, con la dosis de los anticoagulantes directos según la función renal.
- Fichas de apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán, acenocumarol y warfarina
Preguntas frecuentes
¿Qué es la escala HAS-BLED?
Es una escala de riesgo de hemorragia mayor (sangrado mayor) en la fibrilación auricular, con nueve criterios de 1 punto: hipertensión no controlada, función renal alterada, función hepática alterada, ictus previo, hemorragia previa o predisposición, INR lábil, edad de más de 65 años, antiagregantes o antiinflamatorios y alcohol. Se publicó en 2010 con los pacientes del registro Euro Heart Survey. También se llama HAS-BLED score, hasbled o puntaje HAS-BLED.
¿Cómo se calcula la escala HAS-BLED?
Se suma 1 punto por cada criterio presente, de 0 a 9. La función renal y la hepática puntúan por separado, y también los fármacos y el alcohol. El INR lábil sólo puede puntuar en los pacientes que toman antivitamina K; con un anticoagulante directo, la puntuación máxima es de 8.
¿Qué puntuación HAS-BLED es de riesgo alto?
La de 3 puntos o más. La guía ESC 2024 clasifica el riesgo como bajo con 0 puntos, intermedio con 1 o 2 y alto con 3 o más. En la validación de los estudios SPORTIF III y V, la hemorragia mayor durante el tratamiento del estudio fue del 1,2 % con 0 puntos, del 2,8 % con 1, del 3,6 % con 2, del 6,0 % con 3 y del 9,5 % con 4.
¿Un HAS-BLED alto contraindica la anticoagulación?
No. La guía ESC 2024 no recomienda usar las escalas de riesgo hemorrágico para decidir si se inicia o se retira la anticoagulación oral (clase III, nivel de evidencia B) y dice que los factores de riesgo hemorrágico rara vez son un motivo para retirarla o no iniciarla, porque el riesgo de ictus sin anticoagulación suele superar al de hemorragia mayor. Con una puntuación alta, lo que recomienda es tratar los factores modificables.
¿Qué diferencia hay entre la escala CHA₂DS₂-VASc y la HAS-BLED?
La CHA₂DS₂-VASc, y la CHA₂DS₂-VA, su versión sin el sexo de la guía ESC 2024, estiman el riesgo de ictus y orientan la decisión de anticoagular; la HAS-BLED estima el riesgo de hemorragia y sirve para buscar los factores que se pueden corregir. Comparten la hipertensión, la edad y el ictus previo. En 1.370 pacientes de Murcia tratados con acenocumarol, la HAS-BLED predijo la hemorragia mayor mejor que la CHA₂DS₂-VASc, con un estadístico c de 0,69 frente a 0,58.
¿Sirve la escala HAS-BLED con los anticoagulantes directos?
Sí, sin el criterio del INR lábil, porque no hay INR que controlar, y con una puntuación máxima de 8. En un metaanálisis de 39 estudios, la escala discriminó igual con anticoagulantes orales directos que con antivitamina K, con un estadístico c de 0,63.
Bibliografía
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-100. doi:10.1378/chest.10-0134
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176
- Lip GY, Frison L, Halperin JL, et al. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):173-80. doi:10.1016/j.jacc.2010.09.024
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
- Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. doi:10.1161/CIR.0000000000001193
- Roldán V, Marín F, Manzano-Fernández S, et al. The HAS-BLED score has better prediction accuracy for major bleeding than CHADS2 or CHA2DS2-VASc scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2013;62(23):2199-204. doi:10.1016/j.jacc.2013.08.1623
- Gao X, Cai X, Yang Y, et al. Diagnostic accuracy of the HAS-BLED bleeding score in VKA- or DOAC-treated patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med. 2021;8:757087. doi:10.3389/fcvm.2021.757087
La calculadora HAS-BLED de CardioTeca (escala HAS-BLED, HAS-BLED score, hasbled, puntaje HAS-BLED) estima el riesgo de hemorragia mayor (sangrado mayor) de los pacientes con fibrilación auricular anticoagulados con antivitamina K (acenocumarol, warfarina) o con anticoagulantes orales directos (apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán), señala los factores de riesgo hemorrágico modificables y recoge lo que dicen la guía ESC 2024 de fibrilación auricular y la guía ACC/AHA 2023 sobre las escalas de riesgo hemorrágico, junto a la escala CHA₂DS₂-VA y CHA₂DS₂-VASc de riesgo de ictus (accidente cerebrovascular).
