El estudio COAST-AF, presentado en Chicago el 8 de noviembre de 2026 en las sesiones científicas de la American Heart Association y publicado ese mismo día en JAMA [1], comparó en 508 pacientes con fibrilación auricular persistente el aislamiento de las venas pulmonares solo con el aislamiento más la ablación de las zonas de bajo voltaje de la aurícula izquierda. Con un seguimiento medio de 21 meses, la arritmia reapareció en el 49,4% de los pacientes del grupo de ablación añadida y en el 57,5% del grupo de aislamiento solo, una diferencia que no fue significativa. Lo recogimos entre lo mejor del Congreso AHA 2026.
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Estudio COAST-AF: sin beneficio significativo de la ablación de zonas de bajo voltaje en la fibrilación persistente
En agosto, durante el Congreso ESC 2026, el estudio IDEAL-AF [2], que comentamos en CardioTeca, encontró una diferencia significativa en su variable principal: a los 12 meses estaba libre de arritmia el 67,6% de los pacientes tratados con ablación de las zonas de bajo voltaje y el 37,4% de los tratados con aislamiento solo. Los dos estudios no seleccionaron igual a sus pacientes. El IDEAL-AF solo aleatorizó a quienes tenían zonas de bajo voltaje de 3 cm² o más; el COAST-AF aleatorizó a todos, tuvieran zonas o no; las tenía el 54%. En ese subgrupo, la recurrencia fue del 49,3% con la ablación añadida y del 69,2% con el aislamiento solo.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Diseño del estudio COAST-AF
- Resultado principal del estudio COAST-AF
- Los pacientes con zonas de bajo voltaje
- Seguridad y duración del procedimiento
- La ablación de zonas de bajo voltaje en los estudios IDEAL-AF y COAST-AF
- Lo que este estudio todavía no responde
Lo que sabíamos hasta ahora
En la fibrilación auricular persistente, el aislamiento de las venas pulmonares tiene una tasa de éxito que los autores del COAST-AF califican de subóptima. Para mejorarla se han probado otras lesiones (ablación de impulsores de la arritmia, líneas, aislamiento de la pared posterior); la mayoría no superó al aislamiento solo. Es lo que encontró, por ejemplo, el estudio PIFPAF-PFA al añadir el aislamiento de la pared posterior.
La fibrosis auricular favorece el inicio y el mantenimiento de la fibrilación. Las zonas de bajo voltaje del mapa electroanatómico se consideran un marcador indirecto de esa fibrosis y, según los autores, se asocian a más recurrencias tras la ablación; por eso se ha estudiado tratarlas además de aislar las venas.
El documento de consenso de 2024 de las sociedades europea, estadounidense, de Asia-Pacífico y latinoamericana de ritmo cardiaco (EHRA, HRS, APHRS y LAHRS) [3] incluye la ablación de las zonas fibróticas identificadas con el mapa de voltaje o con resonancia magnética entre las estrategias probadas más allá del aislamiento, señala que ninguna se ha adoptado de forma generalizada y concluye:
En la fibrilación auricular persistente, el beneficio de la ablación más allá del aislamiento de las venas pulmonares no está claro.
Documento de consenso EHRA/HRS/APHRS/LAHRS 2024 sobre la ablación con catéter y quirúrgica de la fibrilación auricular
Antes del COAST-AF, según el recuento de sus autores, cinco estudios aleatorizados y multicéntricos habían hecho esta comparación en pacientes con fibrilación persistente. Los estudios STABLE-SR-II [4], SCAR-AF [5] y SUPPRESS-AF [6] no encontraron diferencias significativas; el estudio ERASE-AF [7] encontró menos recurrencias con la ablación añadida; el IDEAL-AF, más pacientes libres de arritmia.
Diseño del estudio COAST-AF
El COAST-AF (Characterization of Arrhythmia Substrate to Ablate Persistent Atrial Fibrillation) es un estudio aleatorizado, multicéntrico y con enmascaramiento simple, hecho en 14 hospitales de Canadá entre 2018 y 2024. Incluyó a adultos con un episodio de fibrilación auricular ininterrumpida de más de 3 meses, documentada en los 3 años previos, con indicación de ablación y una puntuación DR-FLASH de 3 o más [8]. Esa puntuación estima la probabilidad de encontrar zonas de bajo voltaje en la aurícula izquierda a partir de siete variables: diabetes, disfunción renal, fibrilación persistente, aurícula izquierda de más de 45 mm, edad de más de 65 años, sexo femenino e hipertensión arterial.
Se excluyó a los pacientes con una ablación previa de fibrilación auricular o de flúter izquierdo, trombo intracardiaco, contraindicación para la anticoagulación, miocardiopatía hipertrófica, valvulopatía grave o una esperanza de vida inferior a un año. La aleatorización, 1:1, se estratificó por centro y por sexo. Se incluyó a todos los pacientes, tuvieran o no zonas de bajo voltaje, para contar con un grupo de comparación sin ellas.
Los pacientes que llegaban en fibrilación auricular recibían hasta tres cardioversiones eléctricas para hacer el mapa en ritmo sinusal; si la arritmia volvía, se aislaban las venas en fibrilación y se repetía la cardioversión. El mapa de voltaje se hizo en los dos grupos con el sistema CARTO, con más de 750 puntos, estimulando desde el seno coronario y con el indicador de proximidad al tejido, que solo registra un punto cuando el catéter está en contacto eficaz con la pared. La ablación se hizo con radiofrecuencia. En el grupo de aislamiento solo, los operadores no veían el mapa de voltaje y no se permitía ninguna ablación de la aurícula izquierda más allá del aislamiento.
Se consideró zona de bajo voltaje la formada por al menos 3 puntos contiguos con un voltaje bipolar de 0,5 mV o menos. Las zonas de menos de 3 cm² se homogeneizaban con aplicaciones agrupadas; las de 3 cm² o más se aislaban con una lesión que las rodeaba; cuando una zona tratada quedaba a 1 cm o menos de una barrera anatómica o de otra lesión, como las del aislamiento de las venas, se unía a ella con una línea. El objetivo era la pérdida de captura al estimular a 10 mA en las zonas tratadas y el bloqueo bidireccional en las líneas. La ablación del istmo cavotricuspídeo se permitía en los dos grupos si había un flúter documentado.
El ritmo se controló con una monitorización continua de 14 días a los 3, 6, 12, 18, 24 y 36 meses, más otra de 14 días si aparecían síntomas fuera de las visitas: según los autores, al menos 42 días de monitorización el primer año y 28 días al año después. Los eventos los adjudicaron especialistas en arritmias que no conocían el grupo de cada paciente.
La variable principal fue la primera recurrencia de fibrilación auricular, taquicardia auricular o flúter auricular de 30 segundos o más, a partir del día 90 y tras una sola ablación. El tamaño de la muestra, 510 pacientes, se calculó para detectar con una potencia del 80% una recurrencia del 40% con la ablación añadida frente al 51% con el aislamiento solo. El análisis se hizo por intención de tratar modificada, con la muerte como riesgo competitivo. El principal análisis de subgrupos, preespecificado, separó a los pacientes con zonas de bajo voltaje de los que no las tenían.
Resultado principal del estudio COAST-AF
Se aleatorizó a 508 pacientes: 253 al aislamiento más la ablación de las zonas de bajo voltaje y 255 al aislamiento solo. Se analizó a 505 (251 y 254). La edad media era de 65 años, el 76% eran hombres, el 23% tenía fibrilación persistente de larga duración y el 71% tenía la aurícula izquierda dilatada. Algo más de la mitad tenía insuficiencia cardiaca (52,6% y 53,7%), con una FEVI media del 51%. Tomaban amiodarona el 48,0% del grupo de ablación añadida y el 40,8% del grupo de aislamiento solo.
Con un seguimiento medio de 21 meses, la variable principal apareció en 124 de 251 pacientes (49,4%) del grupo de ablación añadida y en 146 de 254 (57,5%) del grupo de aislamiento solo. El cociente de riesgos (HR) fue de 0,82 (IC 95% 0,65-1,04; p = 0,11). A los 18 meses, la recurrencia fue del 39,4% frente al 45,7% (HR 0,84; IC 95% 0,64-1,10). La carga media de fibrilación auricular a los 12 meses fue del 10,7% frente al 16,3%, sin diferencia significativa.
Tampoco hubo diferencias significativas en la necesidad de una segunda ablación (15,9% frente a 20,1%), en las visitas a urgencias por arritmia auricular (17,5% frente a 19,3%) ni en los ingresos por arritmia auricular (9,6% frente a 12,6%). En los subgrupos clínicos preespecificados no se vieron variaciones significativas del efecto. Los autores señalan como excepción a los pacientes de 75 años o menos, 467 de los 508: en ellos, la recurrencia fue del 48% con la ablación añadida y del 58% con el aislamiento solo (HR 0,77; IC 95% 0,60-0,99). El valor de p que dan, 0,043, es el de la eficacia dentro de ese subgrupo, que reúne al 92% de los pacientes.
Los pacientes con zonas de bajo voltaje
El mapa de voltaje pudo analizarse en 494 de los 505 pacientes; los 11 en los que falta eran todos del grupo de aislamiento solo. Tenían zonas de bajo voltaje 268 (54%): 138 del grupo de ablación añadida y 130 del de aislamiento solo.
En ellos, la arritmia reapareció en 68 de 138 pacientes (49,3%) con la ablación añadida y en 90 de 130 (69,2%) con el aislamiento solo. La diferencia fue significativa y, según los autores, se mantuvo al ajustar por edad, sexo, diabetes, índice de masa corporal, volumen auricular izquierdo y tratamiento antiarrítmico. A los 18 meses, la recurrencia fue del 37,0% frente al 56,2%. También fue menor la carga media de fibrilación auricular a los 12 meses, del 8,2% frente al 21,1%.
No hubo diferencias significativas en la necesidad de una segunda ablación (13,0% frente a 20,8%), en las visitas a urgencias por arritmia auricular (15,2% frente a 22,3%) ni en los ingresos por arritmia auricular (10,1% frente a 15,4%).
En los 226 pacientes sin zonas de bajo voltaje, la recurrencia fue del 49,6% (56 de 113) en el grupo de ablación añadida y del 45,1% (51 de 113) en el de aislamiento solo, con una duración del procedimiento y un tiempo de radiofrecuencia parecidos en los dos grupos. Los autores destacan que, con la ablación, los pacientes con zonas tuvieron una recurrencia parecida a la de los pacientes sin zonas.
Seguridad y duración del procedimiento
Hubo complicaciones del procedimiento en 11 pacientes de cada grupo (4,3%) y efectos adversos graves en 7 de cada grupo, sin diferencias significativas. Murieron dos pacientes en los 60 días siguientes a la ablación. En el grupo de aislamiento solo, un paciente fue encontrado sin respuesta el décimo día, dos días después de una extracción dental, con sangrado oral y sospecha de aspiración; tuvo una parada cardiaca con lesión anóxica y murió al día siguiente. En el grupo de ablación añadida, un paciente murió el día 27 por una causa desconocida.
Añadir la ablación de las zonas alargó el procedimiento: la mediana fue de 187,5 minutos frente a 160, con una diferencia media de 28 minutos. La mediana del tiempo de radiofrecuencia fue de 26,0 frente a 23,5 minutos. En los pacientes con zonas de bajo voltaje, la diferencia media de duración fue de 36 minutos.
La ablación de zonas de bajo voltaje en los estudios IDEAL-AF y COAST-AF
Los autores del COAST-AF describen los dos estudios como muy parecidos, con protocolos de mapa y de ablación casi idénticos y resultados similares. Los dos exigieron el indicador de proximidad al tejido para hacer el mapa, tomaron como objetivo de cada lesión la pérdida de captura al estimular con alta energía y rodearon las zonas extensas con lesiones unidas a otras líneas de bloqueo. Según ellos, el COAST-AF extiende lo observado en el IDEAL-AF a pacientes con zonas de bajo voltaje más pequeñas.
Las poblaciones eran distintas. El IDEAL-AF se hizo en 5 hospitales de Suecia y aleatorizó solo a 209 de los 936 pacientes a los que se hizo el mapa, los que tenían zonas de 3 cm² o más; su mediana de edad fue de 72 años, el 52% eran mujeres y el 29% tenía insuficiencia cardiaca. El COAST-AF aleatorizó a todos sus pacientes, con una edad media de 65 años, un 24% de mujeres y un 53% con insuficiencia cardiaca.
También controlaron el ritmo de forma distinta. En el IDEAL-AF, los pacientes se hacían un trazado con un registrador manual de ECG por la mañana y por la noche durante las 2 semanas previas a cada visita, además de uno cuando tenían síntomas; se les hizo también un Holter de 24 horas a los 3 y a los 12 meses y un ECG de 12 derivaciones en las visitas presenciales. En el COAST-AF, monitorizaciones continuas de 14 días.
Las variables principales tampoco coinciden: el IDEAL-AF midió los pacientes libres de arritmia a los 12 meses tras una o dos ablaciones y sin antiarrítmicos; el COAST-AF, el tiempo hasta la primera recurrencia tras una sola ablación, con un seguimiento medio de 21 meses. Tras una sola ablación y sin antiarrítmicos, en el IDEAL-AF quedaron libres de arritmia el 62,7% de los pacientes con ablación de las zonas y el 31,8% de los tratados con aislamiento solo.
El documento de consenso de 2024 recuerda que la monitorización intermitente detecta peor las arritmias esporádicas, deja pasar recurrencias y sobrestima así la supervivencia libre de arritmia. Con distinta monitorización y distinta variable principal, los porcentajes de un estudio no son comparables con los del otro.
| Estudio IDEAL-AF | Estudio COAST-AF | |
|---|---|---|
| Centros | 5 hospitales de Suecia | 14 hospitales de Canadá |
| Pacientes aleatorizados | 209, todos con zonas de bajo voltaje de 3 cm² o más | 508, con zonas o sin ellas (el 54% las tenía) |
| Edad | Mediana de 72 años | Media de 65 años |
| Mujeres | 52% | 24% |
| Insuficiencia cardiaca | 29% | 53% |
| Energía de la ablación | Radiofrecuencia | Radiofrecuencia |
| Control del ritmo | Un trazado con un registrador manual de ECG dos veces al día durante las 2 semanas previas a cada visita; Holter de 24 horas a los 3 y a los 12 meses | Monitorización continua de 14 días |
| Variable principal | Libres de arritmia a los 12 meses, tras una o dos ablaciones y sin antiarrítmicos | Primera recurrencia tras una sola ablación |
| Resultado principal | Libres de arritmia el 67,6% con la ablación añadida y el 37,4% con el aislamiento solo | Recurrencia del 49,4% con la ablación añadida y del 57,5% con el aislamiento solo, sin diferencia significativa |
| Pacientes con zonas de bajo voltaje | Todos los aleatorizados | Recurrencia del 49,3% con la ablación añadida y del 69,2% con el aislamiento solo |
En los pacientes con zonas de bajo voltaje, los dos estudios van en la misma dirección. En el COAST-AF, los que tenían zonas y recibieron la ablación tuvieron una recurrencia del 49,3%, parecida a la de los pacientes sin zonas (49,6% y 45,1%), mientras que los que tenían zonas y recibieron solo el aislamiento llegaron al 69,2%. El IDEAL-AF hizo la misma comparación, sin aleatorizar, con sus 103 primeros pacientes sin zonas, tratados con aislamiento solo. En un análisis ajustado, los pacientes con zonas tratados con aislamiento solo tuvieron menos probabilidad que ellos de quedar libres de arritmia, con una odds ratio (OR) de 0,3 (IC 95% 0,2-0,6); los tratados con ablación de las zonas, una probabilidad similar (OR 1,1; IC 95% 0,6-2,1).
El IDEAL-AF encontró además que el efecto dependía del tamaño de las zonas (p de interacción = 0,02). Con zonas de 3 a 14,9 cm² quedaron libres de arritmia el 70,5% con la ablación y el 52,5% con el aislamiento solo; con zonas de 15 a 29,9 cm², el 58,3% y el 25,0%; con zonas de 30 cm² o más, el 70,6% y el 5,6%. La mediana del tamaño total de las zonas fue de 12,7 y 10,3 cm² en sus dos grupos. El COAST-AF, en el que bastaban 3 puntos contiguos de bajo voltaje para definir una zona, no da resultados según el tamaño.
Lo que este estudio todavía no responde
El resultado en los pacientes con zonas de bajo voltaje sale de un análisis de subgrupo, aunque preespecificado: la aleatorización no se estratificó por la presencia de zonas, el tamaño de la muestra se calculó para el conjunto de los pacientes y faltan los mapas de 11 pacientes, todos del grupo de aislamiento solo. En su conclusión, los autores escriben que, en los pacientes con zonas, los resultados sugieren que la ablación añadida puede asociarse a un menor riesgo de recurrencia.
Tampoco se sabe a partir de qué tamaño de las zonas aporta beneficio su ablación. El COAST-AF no da resultados según el tamaño; en el IDEAL-AF, la mayor diferencia se vio con las zonas más extensas, en grupos de entre 17 y 61 pacientes.
Los dos estudios usaron radiofrecuencia, así que no hay datos de la ablación de estas zonas con campo pulsado. Sus variables de eficacia fueron de ritmo: ninguno se diseñó para medir ictus, insuficiencia cardiaca ni mortalidad. El COAST-AF tuvo enmascaramiento simple, con un comité de adjudicación que no conocía el grupo de cada paciente. Según sus autores, la monitorización intermitente pudo pasar por alto algunas recurrencias asintomáticas.
Mensajes clave
- En el estudio COAST-AF, añadir la ablación de las zonas de bajo voltaje al aislamiento de las venas pulmonares no redujo de forma significativa las recurrencias de arritmia auricular en la fibrilación persistente: 49,4% frente a 57,5% (HR 0,82; IC 95% 0,65-1,04).
- El 54% de los pacientes tenía zonas de bajo voltaje; en ese subgrupo preespecificado, la recurrencia fue del 49,3% con la ablación añadida y del 69,2% con el aislamiento solo.
- En los pacientes sin zonas de bajo voltaje, la recurrencia fue del 49,6% y del 45,1%.
- El estudio IDEAL-AF, que solo aleatorizó a pacientes con zonas de 3 cm² o más, encontró un 67,6% de pacientes libres de arritmia con la ablación frente a un 37,4% con el aislamiento solo, con otra población, otra forma de controlar el ritmo y otra variable principal.
- La ablación añadida alargó el procedimiento unos 28 minutos de media, con un 4,3% de complicaciones en cada grupo.
Importancia y aplicación clínica
El estudio COAST-AF no apoya añadir la ablación de las zonas de bajo voltaje en todos los pacientes con fibrilación auricular persistente: en el conjunto, la diferencia no fue significativa; además, casi la mitad de los pacientes con mapa no tenía zonas que tratar. Con estos datos, sigue vigente lo que dice el documento de consenso de 2024, que considera incierto el beneficio de la ablación más allá del aislamiento en la fibrilación persistente.
En los pacientes que sí tienen zonas de bajo voltaje, los dos estudios apuntan en la misma dirección, con distinto grado de certeza: en el COAST-AF es un análisis de subgrupo y en el IDEAL-AF, la variable principal de un estudio de 209 pacientes. Aplicarlo requiere un mapa de voltaje de alta densidad en ritmo sinusal y una estrategia de lesiones definida, como la de los dos estudios, con la pérdida de captura como objetivo.
Con los datos del estudio COAST-AF, la ablación de zonas de bajo voltaje en la fibrilación auricular persistente no mejoró de forma significativa el resultado del aislamiento de las venas pulmonares en el conjunto de los pacientes; el posible beneficio en quienes tienen esas zonas se apoya en un análisis de subgrupo y en un estudio de 209 pacientes, el IDEAL-AF.
Preguntas frecuentes
¿Qué es una zona de bajo voltaje en la aurícula izquierda?
Es una región de la pared auricular en la que el mapa electroanatómico registra señales de poca amplitud; se toma como marcador indirecto de fibrosis. En el estudio COAST-AF se definió como al menos 3 puntos contiguos con un voltaje bipolar de 0,5 mV o menos, medido en ritmo sinusal y estimulando desde el seno coronario.
¿Hay que buscar y tratar las zonas de bajo voltaje en toda ablación de fibrilación auricular persistente?
En el estudio COAST-AF, añadir su ablación al aislamiento de las venas pulmonares no redujo de forma significativa las recurrencias en el conjunto de los pacientes. El documento de consenso de 2024 considera incierto el beneficio de la ablación más allá del aislamiento en la fibrilación persistente.
¿Por qué el estudio IDEAL-AF salió positivo y el COAST-AF no?
El IDEAL-AF solo aleatorizó a pacientes con zonas de bajo voltaje de 3 cm² o más; en el COAST-AF, el 46% de los pacientes con mapa no tenía zonas que tratar. Los dos estudios tuvieron además poblaciones, formas de controlar el ritmo y variables principales distintas. En los pacientes con zonas, el COAST-AF encontró una diferencia en la misma dirección que el IDEAL-AF.
¿Aumenta las complicaciones la ablación de zonas de bajo voltaje?
En el estudio COAST-AF hubo complicaciones en el 4,3% de cada grupo y efectos adversos graves en 7 pacientes de cada uno; la ablación añadida alargó el procedimiento unos 28 minutos de media. En el estudio IDEAL-AF, los efectos adversos graves fueron del 9,8% con la ablación de las zonas y del 7,5% con el aislamiento solo, sin diferencia significativa.
Bibliografía recomendada
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- Paul Nordin A, Charitakis E, Carnlöf C, Åkerström F, Saluveer O, Almroth H, et al. Low-voltage ablation in persistent atrial fibrillation: the IDEAL-AF randomized clinical trial. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.17274.
- Tzeis S, Gerstenfeld EP, Kalman J, Saad EB, Sepehri Shamloo A, Andrade JG, et al. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 2024;26(4):euae043.
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