Fibrilación auricular refractaria: ¿dos desfibriladores son mejores que uno?

La cardioversión eléctrica constituye una herramienta fundamental en el control del ritmo de la fibrilación auricular (FA). Sin embargo, su eficacia puede verse limitada por factores relacionados tanto con la transmisión del impulso eléctrico como con las características del sustrato auricular, especialmente en pacientes con obesidad y elevada impedancia transtorácica. Ante el fracaso de la cardioversión convencional, la utilización simultánea de dos desfibriladores externos surge como una posible estrategia de rescate, aunque su eficacia y seguridad continúan siendo objeto de debate.

En este contexto, Ayyad y colaboradores presentan en American Journal of Emergency Medicine una revisión sistemática y metaanálisis sobre la cardioversión eléctrica doble simultánea en pacientes con FA refractaria, definida para este estudio como la persistencia de la arritmia tras al menos dos intentos fallidos con un único desfibrilador [1]. El análisis cuantitativo incluyó siete estudios observacionales y 294 pacientes, con una tasa combinada de conversión a ritmo sinusal del 79%. No obstante, la ausencia de una comparación aleatorizada dentro de este análisis y el predominio de estudios antiguos plantean interrogantes sobre su eficacia relativa frente a las estrategias convencionales optimizadas y su aplicabilidad a la práctica clínica actual.

Lo que sabíamos hasta ahora

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda la cardioversión eléctrica en los pacientes con FA e inestabilidad hemodinámica aguda o que empeora, con una recomendación de clase I y nivel de evidencia C [2]. Para la cardioversión eléctrica, la guía considera estándar el desfibrilador bifásico por su mayor eficacia frente al monofásico. Recoge además tres medidas asociadas a un mayor éxito: la compresión activa sobre los parches, las descargas de energía máxima fija frente a la energía baja escalonada y el tratamiento antiarrítmico previo.

Sobre la posición de los electrodos, la guía ESC 2024 no establece una preferencia: cita un metaanálisis de 10 ensayos aleatorizados sin diferencias en la recuperación del ritmo sinusal entre la colocación anteroposterior y la anterolateral. CardioTeca resumió las novedades de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular y repasó en una guía práctica los detalles técnicos de la cardioversión.

La obesidad constituye uno de los factores más frecuentemente asociados con el fracaso de la cardioversión eléctrica convencional en las cohortes analizadas. Entre los mecanismos que pueden contribuir a este fenómeno destacan el aumento de la impedancia transtorácica, que dificulta la transmisión efectiva de corriente al miocardio auricular, y el remodelado estructural y eléctrico asociado a la obesidad, que puede favorecer la persistencia de la arritmia. Aunque ambos mecanismos son fisiopatológicamente relevantes, los estudios incluidos no permiten determinar su contribución individual al fracaso de la cardioversión. En el estudio Cardioversion-BMI, un ensayo aleatorizado con 125 pacientes con FA persistente y un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m² o más, las dos primeras descargas bifásicas (de 100 J y 200 J) revirtieron la arritmia en el 68,2% de los pacientes tratados con parches adhesivos y en el 90,3% de los tratados con palas manuales [3].

En un subestudio observacional del mismo trabajo, con 20 pacientes con un IMC de 35 kg/m² o más en los que habían fallado las descargas de 200 J con parches y con palas, la presión manual sobre los parches al final de la espiración, con escalada a 360 J cuando el desfibrilador lo permitía, consiguió el ritmo sinusal en 16 (80%). En cambio, en el estudio PRESSURE-AF, un ensayo aleatorizado y doble ciego en pacientes con FA no seleccionados por su peso, la presión torácica aplicada de forma sistemática desde la primera descarga no redujo la energía total administrada ni aumentó el éxito de la cardioversión [4].

La guía estadounidense ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 sí se ocupa de la obesidad: considera que la presión manual sobre los parches o una mayor escalada de la energía pueden mejorar el éxito de la cardioversión en estos pacientes, con una recomendación de clase 2b y nivel de evidencia C-LD [5]. El texto que acompaña a esa recomendación añade que, en los casos refractarios, otra alternativa es usar dos desfibriladores a la vez, lo que duplica la energía administrada, pero no formula una recomendación sobre ello. La guía ESC 2024 no trata la obesidad en su apartado de cardioversión eléctrica ni menciona la técnica de los dos desfibriladores.

La utilización de dos desfibriladores también cuenta con antecedentes en el tratamiento de la fibrilación ventricular refractaria, aunque mediante una estrategia diferente de la empleada en la fibrilación auricular [6]. En este contexto, el estudio DOSE VF evaluó la desfibrilación doble secuencial durante la parada cardiaca extrahospitalaria y observó una mayor supervivencia al alta hospitalaria que con la desfibrilación convencional [7]. Sin embargo, sus resultados no deben extrapolarse directamente a la FA, puesto que se trata de arritmias y procedimientos distintos. Mientras que en la fibrilación ventricular se administran dos descargas rápidas y consecutivas, en la cardioversión doble de la FA ambos desfibriladores se sincronizan con el complejo QRS y se activan simultáneamente. Ninguno de los estudios incluidos en el metaanálisis utilizó un protocolo de desfibrilación doble secuencial.

Qué estudios reúne el metaanálisis de cardioversión doble

Los autores buscaron en PubMed, EMBASE y la Biblioteca Cochrane hasta noviembre de 2025, con un protocolo registrado en PROSPERO, y seleccionaron 8 estudios de 1.835 registros: un ensayo aleatorizado, seis cohortes prospectivas y una cohorte retrospectiva. Para el análisis cuantitativo exigieron FA refractaria tras al menos dos intentos fallidos con un solo desfibrilador. El estudio aleatorizado quedó fuera de ese cálculo porque la cardioversión doble era la estrategia inicial.

Como la mayoría de los estudios no tenía grupo de comparación, el metaanálisis es de un solo brazo: combina la proporción de éxito de cada serie con un modelo de efectos aleatorios y no compara la cardioversión doble con la simple. Siete estudios aportaron 294 pacientes tratados con dos desfibriladores. Las cinco series de 1999 a 2005 usaron dos descargas de 360 J; la de 2023, dos descargas bifásicas de 200 J; la de 2019 mezcló las dos modalidades, con descargas monofásicas en 19 de sus 77 pacientes.

La energía nominal de 720 J o 400 J corresponde a la suma de la energía programada en ambos desfibriladores, sin representar necesariamente la energía efectiva que alcanza el miocardio auricular. La mayoría de las cohortes carecía de grupo de comparación y presentaba un ajuste limitado por posibles factores de confusión, como el índice de masa corporal. El riesgo de sesgo global fue considerado moderado. En consecuencia, el metaanálisis permite estimar la proporción de éxito inmediato de la técnica, pero no establecer su superioridad frente a una cardioversión convencional correctamente optimizada.

Resultados de la cardioversión doble simultánea: ritmo sinusal en el 79%

La proporción combinada de cardioversiones con éxito fue del 79% (IC 95%: 74% a 83%), con una heterogeneidad estadística estimada nula (I² = 0%). El análisis de sensibilidad mediante la transformación de Freeman-Tukey obtuvo una estimación similar del 79% (IC 95%: 74% a 84%). Por series, el éxito osciló entre el 67% (10 de 15 pacientes) y el 87% (13 de 15). Las tres series más grandes, de Alaeddini, Gardner y Saliba, alcanzaron tasas del 81% (80 de 99 pacientes), 75% (58 de 77) y 84% (46 de 55), respectivamente. Sin embargo, la ausencia de heterogeneidad estadística no implica necesariamente homogeneidad clínica, considerando las diferencias en las características de los pacientes, los protocolos de cardioversión y la tecnología empleada. Asimismo, estos resultados reflejan exclusivamente el éxito agudo de la técnica y no permiten establecer su eficacia comparativa ni la persistencia del ritmo sinusal a largo plazo.

En la serie de Gardner, la cardioversión doble fue necesaria en alrededor del 7,5% de los pacientes remitidos para una primera cardioversión. La mediana del IMC en este grupo era de 35,5 kg/m², frente a 29,9 kg/m² en un grupo control de 77 pacientes cardiovertidos con un solo desfibrilador. El IMC y la ausencia de FA paroxística previa fueron los dos factores asociados de forma independiente a necesitar la técnica. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo hasta la recurrencia de la FA respecto al grupo control (cociente de riesgos instantáneos ajustado [HR] 0,57; IC 95%: 0,28–1,15), aunque la amplitud del intervalo de confianza impide descartar diferencias clínicamente relevantes.

En los análisis exploratorios de subgrupos, el éxito no difirió de forma significativa según la disposición de los parches: 76% (IC 95%: 68% a 83%) cuando los dos vectores de corriente se cruzaban, en cuatro estudios con 125 pacientes, y 80% (IC 95%: 74% a 86%) cuando no se cruzaban, en tres estudios con 169 (p = 0,36). Tampoco difirió de forma significativa según los intentos previos con un solo desfibrilador: 78% (IC 95%: 72% a 83%) tras dos intentos fallidos y 69% (IC 95%: 50% a 83%) tras tres, con solo dos estudios y 29 pacientes en este último grupo (p = 0,29). Los autores señalan que estos subgrupos tienen poca potencia estadística.

El gráfico en embudo mostró cierta asimetría, aunque la prueba de Egger no fue significativa (p = 0,69). Con siete estudios, según los autores, ninguna de las dos herramientas permite descartar un sesgo de publicación.

El estudio aleatorizado: la descarga doble como primera estrategia en la obesidad

El estudio de Aymond y colaboradores, un ensayo aleatorizado y multicéntrico en el que solo el paciente desconocía el grupo asignado, incluyó a 200 adultos con un IMC de 35 kg/m² o más (IMC medio de 41,2 kg/m²) programados para una cardioversión eléctrica no urgente de la FA en tres hospitales de Luisiana [8]. A todos se les colocaron dos pares de parches en posición anteroposterior, con los vectores cruzados. El grupo de cardioversión simple recibió una descarga bifásica de 200 J por el par principal; el de cardioversión doble, dos descargas simultáneas de 200 J, una por cada par y cada una desde su propio desfibrilador. No se aplicó presión manual ni se sincronizaron las descargas con la respiración.

Al primer intento recuperaron el ritmo sinusal 97 de 99 pacientes con cardioversión doble (98%) y 87 de 101 con cardioversión simple (86%), con p = 0,002. Los 14 pacientes en los que falló la descarga simple revirtieron después con la técnica doble, 12 en el segundo intento y 2 en el tercero. De los dos fallos iniciales de la cardioversión doble, uno revirtió con una segunda descarga doble y el otro, dos semanas después, tras una carga de amiodarona. No se comunicaron eventos adversos y la molestia torácica tras el procedimiento fue igual en los dos grupos (mediana de 0 sobre 10).

El éxito se evaluó inmediatamente después de la descarga, sin seguimiento de las recurrencias. Aunque el estudio mostró una mayor eficacia inicial de la cardioversión doble, presenta limitaciones relevantes: el operador conocía la asignación y evaluaba el resultado, un único centro aportó el 92,5% de los pacientes y los desfibriladores utilizados tenían una energía máxima de 200 J, por lo que no se comparó la estrategia doble con una descarga bifásica convencional de 360 J. Además, al estudiar la cardioversión doble como tratamiento inicial, sus resultados no pueden extrapolarse directamente a pacientes con fibrilación auricular refractaria tras varios intentos convencionales fallidos.

Seguridad: complicaciones y fallos de los desfibriladores

Las complicaciones se analizaron a partir de cuatro estudios para cada desenlace. La proporción combinada de arritmias ventriculares fue del 1% (IC 95%: 0% a 4%), correspondiente a un único episodio comunicado, mientras que las bradiarritmias transitorias alcanzaron el 13% (IC 95%: 4% a 31%), con una heterogeneidad considerable (I² = 72%). Al excluir la serie de Saliba, esta última estimación aumentó al 19% (IC 95%: 13% a 26%). No se notificaron muertes ni eventos tromboembólicos. Sin embargo, el tamaño reducido de las cohortes y la limitada información disponible impiden establecer con precisión la seguridad de la técnica, particularmente respecto a complicaciones infrecuentes.

El metaanálisis no evaluó de forma sistemática el funcionamiento de los aparatos. En las series antiguas se describieron fallos de activación: en dos pacientes de la serie de Saliba solo descargó uno de los dos desfibriladores porque los botones no se pulsaron a la vez; en un paciente de la serie de Alaeddini, uno de los aparatos no se activó correctamente. En el estudio de Aymond, 3 de los 99 pacientes asignados a la cardioversión doble recibieron una descarga simple por dificultades técnicas; los tres recuperaron el ritmo sinusal.

Una revisión exploratoria publicada en 2026 en Resuscitation reunió cinco publicaciones y 24 notificaciones a la base de datos de eventos adversos de la agencia estadounidense del medicamento (FDA) sobre daños o fallos de desfibriladores usados de dos en dos, en cardioversión o en parada cardiaca [9]. En las publicaciones encontró 8 daños permanentes y 4 fallos transitorios. Todos los daños publicados se produjeron con descargas simultáneas y a menudo no se detectaron durante el procedimiento, sino en la comprobación posterior o en el autotest del aparato.

En el estudio de Aymond, la revisión identificó tres fallos de activación de uno de los desfibriladores en 118 intentos de cardioversión doble, equivalentes al 2,5% por intento (IC 95%: 0,9% a 7,2%), sin daño permanente de los equipos en estos casos. Ante la posibilidad de fallos o daños no detectados durante el procedimiento, los autores recomiendan comprobar ambos dispositivos después de su utilización, con una descarga de prueba cuando el equipo lo permita. Asimismo, recuerdan que el uso simultáneo de dos desfibriladores no constituye una indicación aprobada de estos equipos. Aunque Gardner utilizó dispositivos del mismo fabricante y citó un caso de daño con aparatos de fabricantes diferentes, los datos disponibles no permiten establecer la seguridad de una combinación específica. Por tanto, cualquier aplicación clínica debe considerar tanto los riesgos para el paciente como la integridad y el funcionamiento posterior de los desfibriladores.

Cómo se hizo la cardioversión con dos desfibriladores

En todos los estudios, los dos desfibriladores se sincronizaron con el QRS y la descarga fue simultánea; en seis de los ocho, un único operador pulsaba a la vez los dos botones. En la serie de Bjerregaard, de 1999, la revisión de los electrocardiogramas mostró que tres descargas dobles se separaron entre 175 y 400 ms por el modo de disparo de los aparatos. Cada desfibrilador tenía su propio par de parches.

En los estudios más recientes, los dos pares se colocaron en posición anteroposterior con los vectores cruzados. En el de Aymond, un parche anterior iba bajo la clavícula derecha, junto al borde esternal, con su pareja en la espalda algo a la izquierda de la línea media; el otro iba bajo la clavícula izquierda, junto al borde esternal, con su pareja algo a la derecha de la línea media. Otras series usaron dos pares anteroposteriores paralelos o un par anteroposterior y otro apical. Según el estudio, se hizo con sedación moderada, sedación profunda o anestesia breve.

El estudio de Darrat y colaboradores, una cohorte prospectiva de 414 pacientes con FA persistente de 12 meses o menos, integró la descarga doble en un protocolo escalonado con desfibriladores bifásicos de 200 J [10]. La primera descarga anteroposterior devolvió el ritmo sinusal al 87,4% de los pacientes. La compresión del parche anterior al final de la espiración elevó el éxito acumulado al 93,2% y el cambio del parche anterior a la región paraesternal derecha, al 96,1%. Los dos desfibriladores con los parches cruzados lo llevaron al 98,5% y su colocación guiada por radioscopia, al 99,3% (411 de 414). Estas cifras representan el éxito acumulado de un protocolo escalonado y no permiten atribuir a cada intervención una eficacia independiente ni establecer la superioridad de la cardioversión doble frente a las maniobras convencionales de optimización.

En ese protocolo, los pacientes que necesitaron dos desfibriladores tenían un IMC medio de 56,2 kg/m². Los que recibieron más de una descarga necesitaron tratamiento por irritación o dolor de la piel con más frecuencia que los que revirtieron con la primera (13,5% frente a 3,3%).

Para el ámbito de urgencias, los autores del metaanálisis proponen un algoritmo de actuación que debe interpretarse como una aproximación orientativa y no como un protocolo validado. Ante una fibrilación auricular con inestabilidad hemodinámica atribuible a la arritmia, la cardioversión eléctrica sincronizada constituye la intervención prioritaria, con sedación cuando sea factible sin retrasar el tratamiento. En pacientes hemodinámicamente estables, la estrategia de control de frecuencia o ritmo debe individualizarse según el contexto clínico. Si persisten la arritmia y la inestabilidad tras la primera descarga, se recomienda optimizar la cardioversión convencional antes de considerar técnicas alternativas: utilizar la máxima energía bifásica disponible, comprobar el contacto de los electrodos, modificar el vector de descarga y valorar el empleo de antiarrítmicos cuando la situación clínica lo permita.

Tras al menos dos intentos fallidos de cardioversión convencional optimizada, los autores plantean considerar la cardioversión doble simultánea como estrategia de rescate, especialmente en pacientes con obesidad e impedancia transtorácica elevada. Su aplicación exige confirmar la sincronización con la onda R en ambos desfibriladores y disponer de personal experimentado, monitorización adecuada y un protocolo específico que contemple las características y limitaciones de los dispositivos. No obstante, tanto el umbral de dos intentos como la incorporación de la técnica al algoritmo de urgencias son propuestas ilustrativas, no validadas prospectivamente. Esta limitación resulta particularmente relevante al trasladar los resultados a pacientes con inestabilidad hemodinámica, puesto que los datos disponibles proceden fundamentalmente de cardioversiones programadas en pacientes estables. Por tanto, la decisión de emplear dos desfibriladores debe individualizarse y no interpretarse como un escalón terapéutico de eficacia superior demostrada frente a una cardioversión convencional correctamente optimizada.

Lo que la suma de los datos no puede decir

• Si dos desfibriladores superan a uno correctamente optimizado. El éxito combinado del 79% procede de estudios de un solo brazo, sin comparación directa con estrategias convencionales optimizadas. En el subestudio observacional de Cardioversion-BMI, la presión manual permitió recuperar el ritmo sinusal en 16 de 20 pacientes tras el fracaso de intentos previos con palas y parches. Aunque se trata de poblaciones diferentes, este resultado ilustra la importancia de optimizar la cardioversión convencional antes de atribuir una ventaja específica al empleo de dos desfibriladores.
• Los desfibriladores de hoy. Cinco de las siete series usaron dos descargas de 360 J hace más de 20 años y la de Gardner mezcló descargas monofásicas y bifásicas sin separar los resultados. Por eso, según los autores, no fue posible un análisis limitado a los equipos bifásicos actuales.
• El paciente de urgencias. Los estudios incluyeron FA persistente de meses de evolución, en cardioversiones con sedación estructurada, monitorización y anticoagulación. Ninguno estudió la FA de reciente comienzo con inestabilidad hemodinámica en urgencias, que es el escenario del esquema propuesto.
• La seguridad de los aparatos. Los datos disponibles no permiten establecer la compatibilidad entre desfibriladores ni cuantificar la incidencia real de fallos o daños asociados a su utilización simultánea. Los casos publicados justifican la vigilancia técnica, pero no permiten estimar con precisión el riesgo de daño de los dispositivos.
• La duración del ritmo sinusal. El metaanálisis evalúa fundamentalmente la conversión inmediata, sin datos suficientes sobre recurrencias o mantenimiento del ritmo sinusal. Solo la serie de Gardner incluyó una comparación de recurrencia con un grupo control. Por tanto, no puede establecerse si el éxito agudo de la cardioversión doble se traduce en un beneficio sostenido.
• El sustrato auricular y la cardiopatía estructural. Los estudios incluidos no permiten analizar la eficacia de la cardioversión doble según el tamaño auricular, la fibrosis o la cardiopatía estructural subyacente. Esta limitación tiene especial relevancia en cirugía cardiovascular, donde la fibrilación auricular puede coexistir con valvulopatías y remodelado auricular avanzado. En estos pacientes, el fracaso de la cardioversión puede reflejar tanto dificultades para administrar una corriente eficaz como la presencia de un sustrato arritmogénico complejo. La técnica podría facilitar la conversión eléctrica sin modificar los mecanismos responsables de la persistencia o recurrencia de la arritmia. Además, los resultados del metaanálisis no pueden extrapolarse directamente a la fibrilación auricular posoperatoria, cuya fisiopatología y contexto clínico son diferentes.

Mensajes clave

• En siete series observacionales con 294 pacientes con fibrilación auricular refractaria, la cardioversión eléctrica doble simultánea consiguió restaurar el ritmo sinusal en el 79% (IC 95%: 74% a 83%).
• Las arritmias ventriculares y las bradiarritmias transitorias se estimaron en el 1% y el 13%, respectivamente, sin muertes notificadas. Sin embargo, la información sobre seguridad es limitada y se han descrito fallos y daños de los desfibriladores.
• En el estudio aleatorizado de Aymond, realizado en pacientes con un IMC de 35 kg/m² o más, la cardioversión doble como estrategia inicial alcanzó un éxito del 98% frente al 86% de la cardioversión convencional (p = 0,002).
• El metaanálisis es de un solo brazo y se basa mayoritariamente en series antiguas. Por tanto, no demuestra superioridad frente a una cardioversión convencional optimizada ni permite establecer si el éxito inmediato se traduce en un mantenimiento más prolongado del ritmo sinusal.

Importancia y aplicación clínica

La cardioversión eléctrica doble simultánea representa una posible estrategia de rescate en pacientes con fibrilación auricular refractaria, especialmente cuando existen factores que dificultan la transmisión efectiva de corriente, como la obesidad y la elevada impedancia transtorácica. Sin embargo, antes de considerar su utilización, resulta fundamental optimizar la cardioversión convencional mediante una adecuada selección de la energía, la posición de los electrodos y las maniobras que favorecen la transmisión de corriente. Los datos publicados todavía no permiten definir con precisión el lugar que debe ocupar esta técnica dentro de una estrategia escalonada de control del ritmo.

La principal limitación no reside únicamente en el número reducido de pacientes estudiados, sino en la ausencia de comparaciones que permitan determinar si la utilización simultánea de dos desfibriladores aporta un beneficio adicional frente a una cardioversión convencional correctamente optimizada. A ello se suman la heterogeneidad tecnológica de los estudios, la incertidumbre sobre la seguridad de los dispositivos y la falta de información suficiente sobre la duración del ritmo sinusal. Por tanto, la eficacia de conversión inmediata debe interpretarse como un resultado electrofisiológico favorable, pero no necesariamente como una mejoría sostenida del control de la arritmia.

Desde la perspectiva de la cirugía cardiovascular, estos hallazgos plantean una reflexión adicional. En pacientes con valvulopatías, dilatación auricular o remodelado estructural avanzado, la fibrilación auricular no constituye únicamente una alteración del ritmo, sino también la expresión de un sustrato anatómico y electrofisiológico que puede condicionar su persistencia y recurrencia. La cardioversión puede restaurar transitoriamente el ritmo sinusal sin modificar ese sustrato. Esta distinción es especialmente relevante en el contexto perioperatorio, donde intervienen mecanismos adicionales, como la inflamación, las alteraciones electrolíticas y los cambios hemodinámicos, y donde los resultados del metaanálisis no pueden extrapolarse directamente. En definitiva, el verdadero objetivo del tratamiento no debería limitarse a conseguir una conversión eléctrica eficaz, sino a identificar qué pacientes obtendrán un beneficio clínico sostenido de la restauración del ritmo sinusal.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Ayyad M, Ayyad A, SayyedAhmad D, Patel S, Ali A, Alabdallah K, et al. Dual direct current external cardioversion in refractory atrial fibrillation: a systematic review and single-arm meta-analysis. Am J Emerg Med. 2026;110:474-486.
• Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
• Voskoboinik A, Moskovitch J, Plunkett G, Bloom J, Wong G, Nalliah C, et al. Cardioversion of atrial fibrillation in obese patients: Results from the Cardioversion-BMI randomized controlled trial. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(2):155-161.
• Ferreira D, Mikhail P, Lim J, Ray M, Dwivedi J, Brienesse S, et al. Manual Chest PRESSURE During Direct Current Cardioversion for Atrial Fibrillation: A Randomized Control Trial (PRESSURE-AF). JACC Clin Electrophysiol. 2024;10(10):2207-2213.
• Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(1):e1-e156.
• Gardner MW, Yadava M, Raitt MH, Elman MR, Zarraga IG, MacMurdy KS, et al. Effectiveness of dual external direct current cardioversion for initial cardioversion in atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30(9):1636-1643.
• Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, McLeod SL, Turner L, Pinto R, et al. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. N Engl J Med. 2022;387(21):1947-1956.
• Aymond JD, Sanchez AM, Castine MR, Bernard ML, Khatib S, Hiltbold AE, et al. Dual vs Single Cardioversion of Atrial Fibrillation in Patients With Obesity: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2024;9(7):641-648.
• Purkarthofer D, Bachner V, Labenbacher S, Gruber J, Silwanis C, Scquizzato T, et al. Device damage and malfunction during dual defibrillation or dual electrical cardioversion: a scoping review. Resuscitation. 2026;226:111186.
• Darrat Y, Leung S, Elayi L, Parrott K, Ogunbayo G, Kotter J, et al. A stepwise external cardioversion protocol for atrial fibrillation to maximize acute success rate. Europace. 2023;25(3):828-834.