Riesgo residual cardiovascular: ¿Cuándo debemos tratarlo?

Comentario del Autor: Francisco Gómez Delgado

La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la primera causa de muerte a nivel mundial. Hasta la fecha, la presencia de unos niveles elevados de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) se ha considerado el principal factor etiológico, sin embargo y a pesar del desarrollo de diferentes tratamientos que permiten optimizar su control, se produce una recurrencia de eventos cardiovasculares en nuestros pacientes que nos hacen mirar más allá del control lipídico, especialmente del c-LDL, para conseguir una adecuada prevención cardiovascular. En este fenómeno descrito como riesgo residual cardiovascular, existen múltiples factores que de un modo u otro juegan un papel esencial en la progresión del proceso arteriosclerótico como son las lipoproteínas ricas en triglicéridos (LRTs) y remanentes de colesterol (RC), la lipoproteína (a) [Lp(a)], la inflamación medida por marcadores bioquímicos como la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-us) y una serie de factores como la contaminación atmosférica, el estilo de vida, la epidemia de diabesidad y el riesgo trombótico residual.

La presencia de LRTs y RC elevados tiene una relación directa y contrastada con el riesgo residual cardiovascular. Existen evidencias recientes que demuestran que las concentraciones elevadas de RC influyen de forma directa en la génesis del proceso arteriosclerótico favoreciendo la aparición de eventos cardiovasculares e incluso la recurrencia de los mismos. En un amplio grupo de personas (diabetes, síndrome metabólico….) su patrón de dislipemia se caracteriza por unos niveles de c-LDL no excesivamente elevados pero que sí se acompaña de una elevación de partículas lipídicas dependientes de apoliproteína B (apoB), con c-HDL bajo y triglicéridos altos, lo que se denomina dislipemia aterogénica y está íntimamente relacionado con el proceso arteriosclerótico. Para su control son esenciales hábitos de vida saludables como la actividad física y el consumo de una dieta saludable, así como el uso de terapias hipolipemiantes en caso necesario como: estatinas, fibratos y ácidos grasos omega-3 entre otros. Derivado de su impacto en el riesgo residual cardiovascular, se están explorando nuevas dianas terapéuticas como la inhibición de la apolipoproteína C-III (apoCIII) o la proteína 3 relacionada con la angiopoyetina (ANGPTL3) para establecer si una reducción en los TRL y RC reduce la ECV.

La Lp(a) constituye una partícula lipoproteica íntimamente relacionada con el riesgo residual cardiovascular por su efecto proinflamatorio y protrombótico a nivel vascular y a nivel valvular cardiaco. Sus niveles presentan una elevada variabilidad aunque de forma predominante están determinados por factores genéticos lo que determina que sea necesaria su determinación al menos una vez en la vida y su consideración como un factor independiente en el riesgo residual cardiovascular. Hasta la fecha, ni la modificación del estilo de vida ni las terapias hipolipemiantes conseguían reducir los niveles de Lp(a), sin embargo, la inhibición de la proproteina convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) ha conseguido obtener reducciones significativas de Lp(a), aunque fisiopatológicamente no es la ruta más plausible para ello. Dado su papel en el riesgo residual cardiovascular, se está llevando a cabo el desarrollo de tratamientos que incluyen oligonucleótidos antisentido (ASO) y ácido ribonucleico de pequeña interferencia (siRNA) que interfieren en la codificación y en la síntesis de Lp(a) con el fin de reducir sus niveles y evitar el desarrollo de ECV.

La inflamación constituye un fenómeno fisiopatológico clave en la progresión del proceso arteriosclerótico y en la desestabilización de la placa de ateroma que precede al evento cardiovascular. Como factor participante en el riesgo residual cardiovascular, la PCR-us constituye el parámetro bioquímico con mayor evidencia siendo incluso utilizada en el cálculo o la recodificación del riesgo cardiovascular, sobre todo en casos de riesgo cardiovascular moderado. La modificación de estilos de vida o algunas terapias hipolipemiantes han conseguido modular esta inflamación a nivel de la pared vascular, sin embargo, la única terapia que ha conseguido reducir el desarrollo de ECV por mecanismos anti-inflamatorios es la colchicina, siendo en la actualidad la única terapia farmacológica con efecto anti-inflamatorio aprobada para reducir la ECV. De igual forma, se están desarrollando nuevas estrategias de tratamiento anti-inflamatorio como el bloqueo de la interleuquina 6 (IL-6) para reducir este riesgo residual cardiovascular.

En el riesgo residual cardiovascular, no solo estos factores clave que acabamos de mencionar participan en la recurrencia de eventos cardiovasculares en nuestros pacientes. Cada vez más, factores como la contaminación atmosférica, la obesidad y la diabetes nos obligan a un abordaje multimodal en el que podamos llevar a cabo acciones terapéuticas precisas y proporcionadas en cada caso con el fin de evitar el desarrollo de nuevos eventos cardiovasculares.

Referencias:

  1. Eur J Intern Med. - Residual cardiovascular risk: When should we treat it?

 

Francisco Gómez Delgado

Facultativo especialista en Medicina Interna en el Hospital Universitario de Jaén actuando como responsable de la Unidad de Riesgo Vascular adscrita a dicho servicio. Participación en distintos proyectos relacionados con el área de cardiometabolismo y las interacciones genes-ambiente. Participación como miembro del equipo investigador en más de 15 ensayos clínicos en fase III, concretamente 16 como sub-investigador y 1 como investigador principal. Profesor colaborador de la Universidad de Córdoba dentro del grado en Medicina y dentro del departamento de Medicina (Medicina, Dermatología y Otorrinolaringología). Colaboración como docente en distintos estudios de postgrado de la Universidad de Córdoba como el Máster en Investigación Biomédica Traslacional y el Máster en Nutrición y Metabolismo. Más de 50 aportaciones a congresos Nacionales, Internacionales y Autonómicos con hasta 15 premios y menciones especiales derivadas de su calidad científica. Más de 40 publicaciones en revistas científicas de alta calidad con un total de 42 publicaciones en revistas indexadas en JCR.

@gomezdelgadoFJ

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