Del Preshock al Shock cardiogénico, caracterización de fenotipos y sus implicaciones pronósticas

El shock  cardiogénico (SC) clásico se caracteriza, según su definición actual, por una hipoperfusión sistémica secundaria a una disfunción cardiaca grave, de tal manera que para diagnosticarlo se requiere de la presencia tanto de hipotensión como de evidencia de hipoperfusión. Sin embargo, hay un interés cada vez mayor en poder ser capaces de reconocer a los pacientes en situación de preshock y en los estadios más iniciales del SC para poder realizar una correcta clasificación del mismo y una intervención adecuada.  

Para ello se realiza este estudio en el que los autores buscan, por un lado identificar mejor los distintos  fenotipos de preshock cardiogénico o shock inicial y del SC normotensivo, y por otro comparar sus resultados en cuanto a mortalidad intrahospitalaria e incidencia de posterior desarrollo de hipoperfusión con los del SC convencional, y así intentar dilucidar las posibles implicaciones pronósticas de estas entidades.

Para realizar el análisis se utilizaron datos del registro de la red de ensayos de cuidados críticos cardiológicos (Critical Care Cardiology Trials Network) coordinado por el grupo TIMI. Entre 2017 y 2023 se recogieron los datos clínicos de todos los pacientes ingresados consecutivamente en las unidades de cuidados agudos cardiológicos de los 47 centros participantes durante un periodo de 2 meses, lo que supuso un total de 28.703 pacientes.

Se definieron 4 grupos de pacientes según su fenotipo: bajo gasto cardiaco aislado, insuficiencia cardiaca con hipotensión aislada, SC normotensivo y SC SCAI estadio C. Los dos primeros fenotipos no debían presentar evidencia de datos de hipoperfusión al ingreso (definidos como láctico menor de 2mmol/L y FG mayor o igual a 45mL/min/1,73m2). Para que los pacientes fueran incluidos en el grupo de SC normotensivo, a diferencia del SC SCAI C, tenían que tener una presión arterial media mayor de 60mmHg en ausencia de drogas vasoactivas o de asistencia mecánica circulatoria.

Finalmente se analizaron los datos de 2.498 pacientes. Por fenotipos, el 4,8% fueron incluidos en el grupo de bajo gasto cardiaco aislado, el 4,4% en insuficiencia cardiaca con hipotensión, el 12,1% en el SC normotensivo y el 78,7% presentaban un SC SCAI C.

En cuanto a los resultados, se observó que la mortalidad intrahospitalaria global fue del 21,3%, aunque hubo marcadas diferencias por grupo. Los 2 grupos definidos por hipoperfusión al ingreso tuvieron las tasas más altas de mortalidad (17% en el grupo de SC normotensivo y 24% en el SC SCAI C). Aquellos con hipotensión aislada tuvieron a su vez mayor mortalidad (11%) que aquellos con bajo gasto cardiaco aislado que, por lo tanto, fueron los pacientes con la menor mortalidad de todos (3,6%). Aun así, hay que tener en cuenta que en los pacientes con bajo gasto cardiaco aislado se objetivó un empleo similar de drogas vasoactivas y de soporte circulatorio de corta duración que en los pacientes del grupo de SC normotensivo. Así mismo, también recibieron en gran medida una asistencia circulatoria como terapia de destino o un trasplante cardiaco. Si estas terapias fueron las que modificaron el pronóstico de estos pacientes y por lo tanto el motivo de una menor mortalidad no queda aclarado con este estudio.

Respecto a la evolución clínica de los grupos preshock, un 42,3% de los pacientes con bajo gasto cardiaco aislado y un 30,9% con insuficiencia cardiaca con hipotensión aislada desarrollaron un SC con hipoperfusión. En el caso de los pacientes de este segundo grupo presentaron una mortalidad que llegaba a igualar o incluso exceder a la del SC convencional, hecho que hace pensar que el presentar hipotensión aislada al ingreso podría traducir un estado transitorio que precedería al SC.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, el criterio utilizado para definir la hipoperfusión consistió solo en criterios de laboratorio, sin otros signos o síntomas adicionales. Además, el uso de la hemodinámica invasiva sólo se realizaba cuando formaba parte de la rutina habitual, por lo que se habría podido infraestimar la proporción de los pacientes con bajo gasto cardiaco aislado. Por último, las definiciones utilizadas para clasificar a los pacientes podrían haber llevado a seleccionar a pacientes de mayor o menor gravedad. Por ejemplo, el ser pacientes cuyo requisito era tener que ser ingresados en las unidades de cuidados agudos cardiológicos, podría haber seleccionado una población clasificada como preshock de mayor riesgo.

Como conclusiones de este estudio podemos decir que la presencia de hipoperfusión se asocia a un mayor riesgo de mortalidad independientemente de la hipotensión. En consecuencia, se considera que el SC normotensivo debería reconocerse como un fenotipo hemodinámico distinto. Por otra parte, la hipotensión o el bajo gasto cardiaco aislados, en ausencia de evidencia clínica de hipoperfusión, podría identificar en algunos pacientes un estado transitorio potencialmente en riesgo para un deterioro clínico posterior y evolución a un SC clásico.

Por todo ello, parece que el reconocimiento de estos estados de preshock o de SC inicial sería una herramienta importante para facilitar la identificación temprana, una clasificación adecuada y ser capaces de realizar intervenciones inmediatas dirigidas a retrasar o incluso prevenir el inicio de un SC establecido. Además, redefinir el preshock o SC inicial sería un paso fundamental para la realización de futuros estudios con el objetivo de buscar terapias específicas o cambios en el proceso de manejo que pudieran tener el potencial de modificar el pronóstico de estos pacientes.

Referencias:

  1. JACC Heart Fail. - Continuum of Preshock to Classic Cardiogenic Shock in the Critical Care Cardiology Trials Network Registry

 

Laura Peña Conde

Laura Peña Conde

Licenciada en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario La Paz de Madrid. Cardióloga Clínica y miembro de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Universitario La Paz. Máster en Insuficiencia Cardiaca por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Master en Avances en Cardiología por la Universidad Católica de Murcia. Master Universitario en Diagnóstico por la imagen en Cardiología por la Universidad Católica de Murcia. Master en Cuidados Cardiacos Agudos por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo.

 

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