Estrategias no farmacológicas en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

Esta revisión tiene como objetivo el caracterizar los efectos de diferentes terapias no farmacológicas en pacientes con ICC con FEVI preservada (FEVIp), focalizadas principalmente en el entrenamiento físico e intervenciones dietéticas.

Los pacientes con ICC con FEVI preservada tienen una intolerancia al ejercicio característica que les provoca fatiga y disnea de esfuerzo. El consumo máximo de oxígeno se ve afectado por lo que trabajan con porcentajes más elevados de su capacidad máxima.

Se plantea la implicación que tienen las limitaciones periféricas más allá del corazón, al aumentar el valor que tiene la diferencia de oxígeno arterio-venoso. Hay diferentes factores que influyen en esta limitación cardiorespiratoria, desde un descenso de los capilares en el músculo, hasta variaciones enzimáticas, así como una inversión en la proporción de grasa intermuscular/masa de músculo esquelético.

El ejercicio físico mejora la aptitud cardiorespiratoria en pacientes con ICC FEVIp pero la falta de homogenización en los estudios realizados dificulta la prescripción de un tipo de ejercicio físico eficaz.

Si nos centramos en el ejercicio físico, podemos leer en esta revisión que hay diferentes enfoques. En la revisión describen los beneficios del entrenamiento con ejercicios continuos de intensidad moderada (MCT) y el entrenamiento de alta intensidad (HIIT). En el entrenamiento MCT hay varios estudios donde se ha observado un aumento significativo en la potencia, en el tiempo de ejercicio, en la frecuencia cardiaca máxima, en el umbral anaeróbico y en la distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos (6MWT). No se observaron cambios ecocardiográficos por lo que se relacionaron dichas diferencias a adaptaciones periféricas. El beneficio en la prueba 6MWT se confirmó con los resultados obtenidos del ensayo Heart Failure Exercise and Resistance Training Camp (HEART). Si comparamos el entrenamiento MCT con el HIIT, se consiguen mayores adaptaciones metabólicas con diferentes beneficios metabólicos y en la presión arterial en pacientes con entrenamiento HIIT frente a MCT. Existen dos ensayos clínicos que comparan ambos entrenamientos. En el ensayo de mayor duración 12 semanas, ambas modalidades mejoraban el pico máximo de consumo de O2 y la calidad de vida. En el ensayo OPTIMEX-CLIN (HIIT, MCT o control) se obtuvo mejoría en el consumo pico de O2 a los 3 meses frente a grupo control pero no se confirmaron a los 12 meses de seguimiento. Igual que ocurre con la modalidad de MCT para el HIIT tampoco están claros los mecanismos que influyen en sus resultados. Tanto la disfunción vascular como la rigidez arterial pueden influir en la intolerancia al ejercicio. Ambas modalidades no han logrado mejorar dichos parámetros, hecho que hace pensar que los cambios se producen a nivel de la microvasculatura o en la utilización periférica del O2.

En la revisión también citan los beneficios que presenta el entrenamiento de resistencia junto con ejercicios aeróbicos. En concreto en el estudio EXDHF (The Exercise Training in Diastolic Heart Failure) se demostró una mejoría en el pico máximo de O2 y en la distancia recorrida en la prueba 6MWT.

Están en desarrollo diferentes ensayos clínicos valorando la eficacia de diferentes modalidades de ejercicio físico en pacientes con ICC FEVIp haciendo especial énfasis en su relación con la sarcopenia y la obesidad sarcopénica.

Si tomamos como referencia las patologías respiratorias crónicas, donde se ha comprobado que el entrenamiento de los músculos inspiratorios mejora la eficiencia metabólica de dichos músculos, es razonable pensar que dicho entrenamiento puede ser útil en los pacientes con ICC FECVIp donde existe una respuesta ventilatoria exagerada al ejercicio lo que hace que aumente la demanda metabólica de los músculos inspiratorios en detrimento de los del aparato locomotor dando lugar a la fatiga. Existen dos ensayos clínicos que valoran el entrenamiento de los músculos inspiratorios en ICC. A las 12 semanas se observó mejoría en el pico máximo de O2, en la pendiente VE/CO2 y en la distancia recorrida en la prueba 6MWT, así mismo mejoró la calidad de vida. No hubo cambios significativos en los parámetros ecocardiográficos ni NT-proBNP.

En el artículo de revisión también se describen diferentes intervenciones dietéticas en pacientes con ICC. La obesidad en un problema muy prevalente en pacientes con ICC FEVIp e influye directamente en su pronóstico al reducir el pico máximo de O2. Son dos los ensayos clínicos que valoran la pérdida de peso intencional en ICC FEVIp. Se recoge una pérdida de peso corporal en el grupo de restricción calórica. Respecto a la calidad de vida y a la distancia recorrida en 6MWT los resultados varían dependiendo del estudio. No se observaron cambios en los parámetros ecocardiográficos. Como principal limitación se ha descrito la falta de adherencia y el alto riesgo de recuperar peso tras la intervención.

Ningún ensayo ha tenido la desnutrición como intervención entendida en pacientes con ICC FEVIp como sarcopenia, obesidad sarcopénica o caquexia. El ensayo PICNIC (Programa de intervención nutricional en pacientes hospitalizados) utilizó el sistema Mini-nutritional assessment (MNA) para establecer el grado de desnutrición en pacientes hospitalizados por ICC descompensada. Se realizó intervención mientras estuvieron ingresados con suplementos nutricionales y control de la dieta. Se obtuvieron reducciones en el combinado mortalidad por todas las causas y reingreso por ICC con HR de 0.45 a los 12 meses y HR de 0.53 a los 24 meses con significación estadística. Del mismo modo en el análisis de subgrupos del ensayo EFFORT se obtuvieron reducción de las tasas de mortalidad, con un 14.8% a los 30 días en el grupo control y del 8.4% en el de intervención (OR ajustada 0.44 IC 95% 0.26-0.75). Existe poco conocimiento a cerca de la incidencia y el tratamiento de la desnutrición en los pacientes con ICC FEVIp por lo que se necesitan más trabajos para valorar los efectos de la intervención nutricional.

Otro apartado importante que revisa el artículo es el manejo del sodio en la dieta. No hay una clara evidencia que respalde su reducción ni consenso en las cantidades. El ensayo SODIUM-HF se aleatorizaron pacientes a recibir 1500 mg/día de sodio frente a los controles. No se observaron diferencias en el compuesto de hospitalización por causa cardiovascular, visitas a urgencias por causas cardiovasculares o muerte por todas las causas (HR 0.99 IC95% 0.66-1.47). Tampoco se obtuvo beneficio en la distancia recorrida en los 6MWT, aunque si se asoció a una mejor puntuación en los cuestionarios de calidad de vida y en una mejor clase funcional de la NYHA. En los pacientes ingresados por ICC descompensada, solo un EC valoró la restricción de sodio y líquidos (800 mg/día y 800 ml/día frente 4000 mg/día y líquidos ilimitados). No se observaron diferencias en la pérdida de peso ni en la congestión clínica. Actualmente, no hay evidencia adecuada para recomendar la restricción de sodio para el tratamiento de los signos y síntomas de la ICC, debiéndose realizar futuros ensayos clínicos centrados en la reducción de sodio isocalórica para evitar la pérdida de peso. Se han estudiado diferentes patrones alimentarios, entre ellos a destacar la dieta mediterránea (MedDiet) y la dieta DASH (Dietary Approches to Stop Hypertension). Los ácidos grasos insaturados parecen tener un papel importante y en concreto los ácidos grasos poliinsaturados N-3 (PUFA) que se han asociado con una mortalidad por todas las causas más baja en pacientes con ICC FEVIp, así como con una mejor aptitud cardiorespiratoria y composición corporal. La dieta DASH solo se ha estudiado en unos pocos estudios en pacientes con ICC FEVIp. En el estudio aleatorizado GOURMET-HF (Dieta DASH Vs control) no hubo diferencia en las encuestas de calidad de vida, pero si una tendencia menor a los reingresos por ICC en el grupo de dieta DASH (11% frente 27% p=0.06). En un trabajo anterior se observaron a las 2 semanas de dieta DASH una reducción de la presión arterial sistólica y diastólica, mejoría en la función diastólica y el acoplamiento aurículo-ventricular.

CONCLUSIONES

Más allá de las terapias farmacológicas, en los pacientes con ICC FEVIp, el tratamiento no farmacológico basado en diferentes modalidades de ejercicio físico, así como un control sobre la dieta, parece tener efectos prometedores en cuanto a la capacidad cardiorespiratoria, calidad de vida y posibles beneficios en la clínica de dichos pacientes. Se necesitan grandes ensayos controlados y aleatorizados de intervención que tengan el ejercicio físico y la dieta como pilares.

Referencias:

  1. Cardiol Clin. - Nonpharmacological Strategies in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Comentario por Dr. Miguel Ángel Vázquez Ronda

Dr. Miguel Ángel Vázquez Ronda

Dr. Miguel Ángel Vázquez Ronda

Especialista Medicina Interna en el Hospital Universitario Infanta Sofía (Madrid). Unidad de Riesgo Cardiovascular. Unidad de Insuficiencia Cardiaca.

 

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