A la hora de establecer un plan de tratamiento en nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca la valoración nutricional es una de las áreas en las que echamos más en falta recomendaciones concretas. Esta espléndida revisión analiza detalladamente distintas preguntas y situaciones de interés diario, busca dar respuestas prácticas cuando hay luz, e identifica con claridad las múltiples lagunas en la de evidencia, lo que nos permite no solo enfocar posibles líneas de investigación, sino que nos lleva cuestionar dogmas como la restricción de sodio.
Valoración de la desnutrición
Se trata de un problema de gran trascendencia en el manejo de la insuficiencia cardiaca, tanto por su alta prevalencia, entre el 15% y el 90% según la revisión, como por su elevado impacto en mortalidad, reingresos y calidad de vida, y por ser un problema en principio reversible si lo diagnosticamos adecuadamente. Sin embargo, generalmente es infradiagnosticado y solo valorado en situaciones de evidente caquexia, lo que reduce nuestra posibilidad de intervención.
Como principal problema nos encontramos la ausencia de herramientas validadas. El IMC, las técnicas que permiten valorar el peso magro (DEXA, Bioimpedancia) o los biomarcadores clásicos de desnutrición (albúmina, prealbúmina, linfopenia, colesterol) pierden fiabilidad en la insuficiencia cardiaca. Pueden estar alterados por otros condicionantes, también con influencia en el pronóstico, como la congestión, la inflamación, la comorbilidad o la medicación. Solo la RM sería precisa, pero muy poco usada por costes y limitaciones técnicas. El uso de escalas diagnósticas resuelve parcialmente estos problemas al valorar varias esferas clínicas y analíticas. Aunque ninguna ha sido validada específicamente para insuficiencia cardiaca, los autores nos recomiendan el Geriatric Nutritional Risk Index, el Mini Nutritional Assessment y el Subjective Global Assessment como los más específicos. Los registros PROFUND-IC y RICA2 impulsados por el grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Medicina Interna, intentarán aportar evidencia sobre la valoración nutricional de nuestros pacientes en vida real.
Intervenciones dietéticas
La heterogeneidad de estudios y lo complicado de la experimentación en intervención dietética, hace difícil identificar intervenciones dietéticas o micronutrientes concretos con valor pronóstico en la insuficiencia cardiaca. La única certeza que tenemos: la suplementación intravenosa de hierro. El trabajo nos muestra una interesante tabla con los potenciales beneficios de múltiples micronutrientes, habitualmente deficitarios en insuficiencia cardiaca, pero todos sin evidencia como para establecer recomendaciones, o bien por escasa o bien por contradictoria como los PUFA omega-3, que parecen mejorar la fracción de eyección pero aumentar la incidencia de fibrilación auricular.
Lo que sí está claro, porque lo muestran distintos estudios, es que la intervención nutricional mejora la calidad de vida y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca, reduciendo mortalidad y reingresos. A partir de dichos estudios, los autores nos ofrecen unas pautas generales en las que sí podría haber consenso:
- Los patrones dietéticos con más evidencia son las dietas mediterránea y DASH, ambas basadas en una ingesta elevada de frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, pescado y aceites vegetales junto a reducción al mínimo de consumo de alcohol, carnes rojas y alimentos procesados.
- Demos libertad al paciente en la elección de alimentos, evitando restricciones alimentarias con poca base (como la eliminación completa de sal o la restricción hídrica) que favorecen la hiporexia al disminuir la palatabilidad.
- Establezcamos unos objetivos concretos de ingesta calórica y proteínas. En caso de no alcanzarlos, indiquemos suplementos nutricionales orales (SNO).
Obesidad
Hay evidencia sólida de que el control de la obesidad mediante hábitos saludables con o sin cirugía bariátrica, reduce el riesgo de desarrollar cardiaca y podría revertirla en fases incipientes, especialmente en aquellos casos con la fracción de eyección preservada, donde su papel etiopatogénico es más claro. Sin embargo, en los casos de la insuficiencia cardiaca evolucionada, la obesidad parece disminuir la mortalidad a pesar de aumentar los ingresos. Aún no entendemos bien cómo funciona esta “paradoja de la obesidad”, campo abierto a investigación.
Restricción de sodio
Se trata sin duda de la recomendación dietética más generalizada en los pacientes con insuficiencia cardiaca y sin embargo, basada en evidencia escasa, observacional, de diseño heterogéneo y con resultados contradictorios. El ensayo SODIUM-HF publicado hace escasos días, buscaba responder específicamente qué efecto tiene la restricción de sodio en pacientes con insuficiencia cardiaca clínica y no ha sido capaz de encontrar diferencias en mortalidad, reingresos, cambios en el peso (como marcador de congestión) o mejoras en el test de la marcha. Si bien la moderada ingesta de sodio del grupo control (2.073 mg vs 1.658 mg) nos dificulta entender el efecto en la congestión de los alimentos procesados ricos en sal, los resultados son lo bastante sólidos como para cuestionar las “dietas sin sal”.
Barreras a la intervención
Por último, el artículo identifica múltiples limitaciones que nos encontramos a la hora de poner en marcha intervenciones nutricionales, como la falta de tiempo en la consulta, acceso a nutricionistas o herramientas de medida. Además existen muchas barreras para el cumplimiento: escasa educación nutricional en la población general, preferencias culturales y en ocasiones las limitaciones físicas del paciente sin adecuado apoyo sociofamiliar para la compra de productos frescos o cocinarlos. A todo ello, intenta ofrecer algunas soluciones más o menos aplicables a la práctica clínica.
En conclusión, abandonemos prácticas basadas en la inercia como la restricción estricta de sodio, y ofrecezcamos a nuestros pacientes opciones basadas en la evidencia como son la valoración sistemática de desnutrición, la dieta mediterránea y los suplementos nutricionales orales si son necesarios para alcanzar una ingesta adecuada. Quizás sea hora de añadir un quinto compañero a los cuatro magníficos.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. - Nutrition Assessment and Dietary Interventions in Heart Failure: JACC Review Topic of the Week.
Comentario del Dr. Fernando Aguilar Rodríguez
Médico Internista en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Trabajo en la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca desde su creación en 2016, única a nivel nacional con doble acreditación de calidad por las sociedades españolas de Cardiología (SEC) y Medicina Interna (SEMI). Máster en Riesgo Vascular por la Universidad Autónoma de Barcelona y Máster en Insuficiencia Cardiaca por la Universidad Menéndez Pelayo. Miembro del grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de SEMI, donde participo como investigador en múltiples registros. Twitter: @Fer_aguilar_
