Comentario de la Autora: Dra. Amaia Martínez León
La insuficiencia aórtica significativa en pacientes portadores de asistencia ventricular mecánica (AVM) de larga duración y flujo continuo es una complicación frecuente (25-30% de los pacientes en el primer año). Sin embargo, la evidencia disponible en la actualidad sobre la prevención de su aparición y el tratamiento más adecuado todavía es escasa. Si bien es cierto que los avances tecnológicos en los dispositivos actuales han permitido disminuir la tasa de trombosis del dispositivo, así como los eventos embólicos (como es el caso del dispositivo HeartMate3 respecto a su predecesor, siendo publicados dichos resultados en el estudio MOMENTUM3), el desarrollo de insuficiencia aórtica significativa sigue siendo frecuente. El mecanismo fisiopatológico podría estar en relación con una válvula aórtica que presenta escaso porcentaje de apertura asociado al estrés hemodinámico que supone el flujo no pulsátil sobre la raíz aórtica. Se han descrito varios factores que predisponen a su aparición entre los que se encuentran una superficie corporal pequeña del paciente, el sexo femenino, la edad avanzada, la válvula aórtica persistentemente cerrada, la duración de la AVM, la descarga excesiva del ventrículo izquierdo o el ángulo de la anastomosis del injerto de salida. No hay evidencia de diferencias significativas entre dispositivos. La consecuencia final es la incompetencia valvular y el desarrollo de un circuito ineficiente como se aprecia el gráfico que adjunta el artículo: el flujo de la AVM se dirige hacia la aorta por el injerto de salida, pero éste retorna al ventrículo izquierdo en lugar de dirigirse hacia la aorta ascendente para la perfusión periférica, llevando al paciente a una situación de bajo gasto cardiaco y finalmente shock cardiogénico. El diagnóstico es en ocasiones complejo debido a que la presentación clínica puede ser a veces atípica e insidiosa. Además, respecto al diagnóstico por imagen, la ventana acústica en estos pacientes suele ser subóptima y los parámetros ecocardiográficos tradicionales subestiman la gravedad de la insuficiencia (la insuficiencia aórtica es continua durante todo el ciclo cardiaco por lo que el volumen regurgitante es mayor). Respecto al tratamiento, teniendo en cuenta que el riesgo quirúrgico de estos pacientes suele ser prohibitivo, se han publicado varios casos o series de casos sobre posibilidades de tratamiento percutáneo. Se han empleado para ello tanto la prótesis aórtica percutánea transcatéter como los dispositivos de oclusión percutáneos, con resultados hemodinámicos favorables a corto plazo. En nuestro caso, tuvimos en cuenta la disponibilidad de la técnica, así como la experiencia de nuestro centro y nos decantamos por el implante percutáneo de prótesis aórtica. Como conclusión, cabe destacar que, en nuestro medio, la experiencia con este tipo de AVM es relativamente escasa debido en parte a la alta tasa de trasplante cardiaco comparado con otros países de nuestro entorno. Por ello, su manejo, así como la identificación temprana de potenciales complicaciones puede suponer un reto para el cardiólogo. Además, en este caso, el desarrollo temprano de la valvulopatía y la comorbilidad asociada del paciente, suponen un desafío extra. En este sentido, es fundamental el manejo multidisciplinar y el apoyo multicéntrico entre profesionales para el óptimo manejo de estos pacientes.
Referencias:
Rev Esp Cardiol. - Aortic regurgitation in continuous flow left ventricular assist devices for long-term use: a diagnostic and therapeutic challenge.Comentario de la Dra. Amaia Martínez León
Médico Interno Residente de Cardiología en el Hospital Universitario Central de Asturias (2015-2020). Actualmente, Médico Adjunto de Cardiología en el Hospital Reina Sofía (Tudela) y el Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona).
