Ecocardiografía intracardiaca 3D en cardiopatía estructural: tecnología, aplicaciones y recomendaciones prácticas

La expansión de las intervenciones percutáneas sobre cardiopatía estructural ha impulsado la demanda de sistemas de imagen intraprocedural cada vez más precisos. La ecocardiografía intracardiaca (ICE) tridimensional se consolida como herramienta complementaria —y en ciertos contextos, alternativa— a la ecocardiografía transesofágica (ETE), gracias a su alta resolución, su proximidad a las estructuras diana y la posibilidad de realizar procedimientos bajo anestesia local. Esta revisión de expertos ofrece una visión actualizada de la tecnología ICE 3D, las características técnicas de los catéteres disponibles y las recomendaciones de uso en los principales procedimientos estructurales percutáneos.

Contexto y evolución tecnológica

Durante la última década, la ETE bidimensional y tridimensional ha sido el estándar de referencia en imagen intraprocedural para cardiopatía estructural. Sin embargo, la ETE presenta limitaciones relevantes: requiere sedación profunda o anestesia general, puede interferir con la fluoroscopia, genera sombras acústicas por prótesis o calcificaciones, y está contraindicada en pacientes con patología esofágica significativa (acalasia, varices esofágicas, estenosis, antecedente de resección esofágica, entre otras).

La ICE permite superar muchas de estas limitaciones. En centros de alto volumen, su uso se ha asociado a una reducción del tiempo de procedimiento y de la estancia hospitalaria sin incremento significativo de las complicaciones periprocedurales. La innovación que transformó la ICE en herramienta de uso rutinario en cardiopatía estructural fue la incorporación de la cuarta dimensión —el tiempo— mediante imagen volumétrica en tiempo real (RT 3D), que posibilita la reconstrucción multiplanar (MPR) de las estructuras cardiacas durante el procedimiento.

Actualmente existen tres catéteres ICE 3D disponibles en el mercado: el ACUSON AcuNav Volume (Siemens Healthineers), el VeriSight Pro (Philips) y el NUVISION (Biosense Webster). Los tres comparten un rango de frecuencia de 4-10 MHz, longitud de trabajo de 90 cm y modalidades de imagen equivalentes: imagen 2D, Doppler color, ecocardiografía RT 3D, Doppler color RT 3D, Doppler espectral y MPR en tiempo real. Las principales diferencias residen en el diámetro externo (12,5 Fr, 9 Fr y 10 Fr, respectivamente), el tipo y número de elementos del array (128 elementos en el ACUSON frente a 840 en los otros dos), el volumen del campo de visión (90°×50° frente a 90°×90° en VeriSight Pro y NUVISION) y el rango de deflexión (160° en el ACUSON, 120° en los otros dos, con rotación de 360° del extremo distal en el NUVISION).

ICE 3D frente a ETE 3D: ventajas, limitaciones y coste

Las sondas de ETE 3D disponen de arrays matriciales de mayor tamaño, lo que se traduce en una resolución espacial y temporal superior y en un volumen de adquisición 3D más amplio. En cambio, la ICE 3D ofrece imagen continua sin interferir con la fluoroscopia, una visualización superior de las estructuras derechas del corazón —especialmente la válvula tricúspide— y la posibilidad de evitar la anestesia general, con el consiguiente beneficio sobre el flujo de trabajo del laboratorio de hemodinámica, la reducción del tiempo de rotación entre casos y el potencial alta en el mismo día. Entre los inconvenientes de la ICE 3D destacan el campo de visión más limitado, una menor frecuencia de imagen, un volumen de adquisición inferior en algunas tecnologías y un coste elevado derivado de su carácter de dispositivo de un solo uso.

Imagen guiada por ICE 3D en procedimientos específicos

Válvula tricúspide: reparación y sustitución

La ETE presenta dificultades intrínsecas para la imagen de la válvula tricúspide por su posición anterior en el mediastino, la interposición de estructuras izquierdas, la presencia de otras prótesis o anillos, y factores anatómicos como el eje cardiaco horizontal o la hernia de hiato. La ICE 3D, con acceso transfemoral o transyugular y posicionamiento en la aurícula derecha, supera estas limitaciones ofreciendo una visión estable y de alta resolución de los velos y el anillo tricuspídeos.

En la reparación borde a borde tricuspídea transcatéter (TriClip, PASCAL), la ICE 3D resulta especialmente útil cuando las sombras acústicas de prótesis mitrales o aórticas, la hipertrofia septal u otros factores dificultan la valoración de la inserción de los velos. Desde la vista home (visión de entrada del ventrículo derecho), la imagen biplanar permite crear una vista de agarre potencial, y a continuación se obtiene un volumen 3D para MPR en vivo. Para la sustitución valvular tricuspídea transcatéter (TTVR), la ICE 3D desempeña un papel fundamental, particularmente cuando la calidad de imagen de la ETE es técnicamente insatisfactoria. El posicionamiento del catéter ICE en el centro de la aurícula derecha permite una visualización estable y la generación de una vista en face 3D del anillo tricuspídeo mediante MPR, guiando de forma escalonada la captura de velos y la implantación del dispositivo.

Válvula mitral: reparación borde a borde e implante válvula en válvula

La imagen mitral con ICE requiere cruzar el tabique interauricular y posicionar el catéter en la aurícula izquierda, lo que implica una punción transeptal guiada por ICE. Este paso se realiza con imagen biplanar simultánea, con el catéter posicionado retroflexado en el centro de la aurícula derecha. La ventaja fundamental de los catéteres RT 3D es la posibilidad de obtener MPR que facilita la optimización simultánea de trayectoria y orientación en varios planos, así como la visión 3D desde la aurícula. Al finalizar el procedimiento, debe considerarse el cierre del defecto interauricular iatrogénico —habitualmente mayor que tras la reparación borde a borde convencional— el cual puede guiarse con la ICE posicionada de nuevo en la aurícula derecha. De forma similar, la ICE permite guiar procedimientos de válvula en válvula mitral y cierre de fugas paravalvulares bajo sedación consciente, con resultados de seguridad comparables a la guía por ETE.

Oclusión del orejuela izquierda

En la mayoría de los procedimientos de oclusión del orejuela izquierda (OAI) se requiere una punción transeptal inferior y posterior para obtener una alineación coaxial óptima entre el sistema de liberación y el eje central del orejuela. Con ICE 3D, el catéter se posiciona inicialmente en el centro de la aurícula izquierda con visión frontal del orejuela. La función MPR permite medir de forma fiable las dimensiones del orejuela a la profundidad seleccionada. Tras el despliegue del dispositivo, la ICE verifica su posicionamiento, anclaje, compresión y sellado, todo ello con un menor número de posiciones del catéter en comparación con la ICE 2D.

Cierre de foramen oval permeable y comunicación interauricular

Aunque los procedimientos de cierre de foramen oval permeable (FOP) y comunicación interauricular (CIA) pueden realizarse con ICE 2D, la ICE 3D aporta valor añadido en situaciones anatómicas complejas: tabique interauricular redundante, duda diagnóstica sobre FOP o CIA pequeña, túnel de FOP peculiar. Con la sonda en la aurícula derecha, la ICE 3D permite visualizar el defecto en volumen 3D, determinar su tamaño, guiar el despliegue del oclusor, verificar la posición tras el despliegue y descartar cortocircuitos residuales.

Punción transeptal guiada por ICE

La punción transeptal (TSP) guiada por ICE es un paso crítico en múltiples procedimientos. El protocolo recomendado incluye la retracción del sistema transeptal desde la vena cava superior hacia la aurícula derecha, la confirmación del "tenting" en la fosa oval en proyecciones superior-inferior y anterior-posterior, y la realización de la punción bajo guía simultánea de fluoroscopia e ICE. La rotación del catéter en sentido horario o antihorario permite explorar las porciones posterior y anterior del tabique, respectivamente, optimizando la localización de la punción según las necesidades de cada procedimiento.

Mensajes clave

• La ICE 3D permite guiar de forma segura y efectiva procedimientos de reparación y sustitución valvular tricuspídea, reparación mitral borde a borde, implante válvula en válvula mitral, OAI y cierre de FOP/CIA, con posibilidad de realizarlos bajo anestesia local en casos seleccionados.
• Existen actualmente tres catéteres ICE 3D disponibles (ACUSON AcuNav Volume, VeriSight Pro y NUVISION), con diferencias relevantes en tamaño, número de elementos del array, campo volumétrico y compatibilidad con sistemas de ultrasonido.
• La ICE 3D no replica en su totalidad las vistas de la ETE, en particular las transgástricas; la ETE mantiene utilidad clínica en numerosos escenarios.
• El coste es una limitación importante: los catéteres ICE 3D son de un solo uso y más caros que la ETE, aunque este sobrecoste puede compensarse parcialmente por la mayor eficiencia del laboratorio y la menor necesidad de recursos anestésicos.
• La integración futura de inteligencia artificial y soluciones robóticas podría transformar de forma significativa el control y la navegación del catéter ICE.

Relevancia clínica

La ecocardiografía intracardiaca 3D responde a una necesidad real en el intervencionismo estructural moderno: proporcionar imagen de alta resolución en tiempo real sin las restricciones de la ETE convencional. Su capacidad para mejorar la visualización de la válvula tricúspide, guiar la punción transeptal, agilizar el flujo de trabajo en el laboratorio de hemodinámica y permitir procedimientos bajo sedación consciente o anestesia local la convierte en una herramienta de creciente relevancia clínica, especialmente en centros de alto volumen y en pacientes con contraindicaciones para la ETE.

Aplicación práctica

Los operadores que incorporen la ICE 3D a su práctica deben familiarizarse con las vistas estándar en 2D (home, entrada/salida, tracto de salida del ventrículo izquierdo, orejuela izquierda, fosa oval, venas pulmonares izquierdas) antes de avanzar hacia la adquisición e interpretación de volúmenes 3D y MPR en tiempo real. La formación requiere práctica en modelos animales o simuladores, supervisión directa en centros de alto volumen y, en última instancia, la observación de casos en equipos expertos para adquirir el vocabulario compartido y la dinámica de trabajo propios del equipo ICE. Las guías de práctica clínica actuales sugieren un mínimo de ≥10 casos para alcanzar la competencia en nivel III de ecocardiografía estructural, aunque el número definitivo de sesiones de entrenamiento no está establecido.

Impacto en la práctica clínica

La sistematización de protocolos estandarizados de imagen ICE 3D para cada procedimiento estructural —que esta revisión de expertos propone por primera vez de forma comprehensiva— supone un avance significativo hacia la normalización del uso de esta tecnología. A medida que se acumulen datos de seguridad y eficacia, que mejore la resolución de los catéteres gracias a arrays matriciales ampliados y que la inteligencia artificial facilite el reconocimiento automático de estructuras y la predicción de ángulos óptimos de imagen, la ICE 3D tiene el potencial de convertirse en el estándar de imagen intraprocedural en la mayoría de los procedimientos estructurales percutáneos, transformando tanto el flujo de trabajo del laboratorio de hemodinámica como la experiencia del paciente.