Evaluación ecocardiográfica del corazón derecho en adultos: Guía práctica Británica (BSE)

La evaluación ecocardiográfica del corazón derecho en adultos es un componente esencial en la práctica cardiológica. A diferencia del ventrículo izquierdo, la estructura y función del corazón derecho presentan retos particulares debido a su anatomía compleja y su susceptibilidad a las variaciones en las condiciones de carga. Este artículo proporciona una guía exhaustiva para la evaluación del corazón derecho mediante ecocardiografía, abordando parámetros estructurales, funcionales y técnicas avanzadas.

Importancia de la evaluación del corazón derecho

El corazón derecho juega un papel crucial en la circulación pulmonar y en la adaptación a diversas patologías, como hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca y enfermedades valvulares. Su evaluación sistemática es fundamental para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento terapéutico en una amplia gama de condiciones clínicas.

Anatomía y fisiología del ventrículo derecho

El ventrículo derecho es una cavidad de forma triangular y crescentada que se extiende alrededor del ventrículo izquierdo. Su contracción tiene un patrón peristáltico, comenzando en el tracto de entrada y progresando hacia el infundíbulo. Las fibras longitudinales subendocárdicas y las fibras circunferenciales subepicárdicas contribuyen a este movimiento complejo.

El ventrículo derecho es más delgado y menos resistente a la sobrecarga de presión que el izquierdo, lo que lo hace particularmente sensible a cambios en las condiciones de carga.

Evaluación ecocardiográfica del corazón derecho

1. Medición de las dimensiones del ventrículo derecho

La ecocardiografía en modo bidimensional permite la evaluación de las dimensiones basales, medias y longitudinales del ventrículo derecho.

• Vista apical 4 cámaras enfocada en el ventrículo derecho: Se recomienda utilizar esta vista para garantizar una visualización precisa de la pared libre del ventrículo derecho.

• Dimensiones normales:

  • Diámetro basal: ≤47 mm (hombres), ≤43 mm (mujeres).

  • Diámetro medio: ≤42 mm (hombres), ≤35 mm (mujeres).

  • Longitud: ≤87 mm (hombres), ≤80 mm (mujeres).

2. Funciones sistólica y diastólica del ventrículo derecho

Evaluación de la función sistólica

La función sistólica del ventrículo derecho puede evaluarse mediante varios parámetros:

1. Excursión del plano anular tricuspídeo (TAPSE): Un TAPSE <17 mm sugiere disfunción sistólica.

2. Velocidad sistólica del anillo tricuspídeo (S′): Medida mediante Doppler tisular, S′ <9 cm/s indica disfunción sistólica.

3. Cambio fraccional de área: Un valor menor a 35% es indicativo de disfunción del ventrículo derecho.

4. Deformación longitudinal global del ventrículo derecho (strain): Valores de strain longitudinal global de la pared libre >-23% son anormales.

5. Ecocardiografía tridimensional: Permite la evaluación volumétrica del ventrículo derecho y su fracción de eyección. Valores normales de la fracción de eyección ≥45%.

Evaluación de la función diastólica

La función diastólica del ventrículo derecho se evalúa integrando múltiples parámetros:

• Velocidades de entrada tricuspídeas (ondas E y A):

  • Relación E/A <0,8: Disfunción de relajación.

  • Relación E/A >2,1: Llenado restrictivo.

• Velocidades tisulares del anillo tricuspídeo (E′ y A′):

  • E′ <8 cm/s es anormal.

  • Relación E/E′ >6 sugiere presiones de llenado elevadas.

• Doppler de venas hepáticas: Patrón de flujo diastólico predominante o reverso atrial prominente indica presión auricular derecha elevada.

3. Evaluación de las válvulas derechas

La disfunción valvular derecha, especialmente la insuficiencia tricuspídea y la insuficiencia pulmonar, es frecuente en enfermedades del corazón derecho.

Insuficiencia tricuspídea

• Evaluación cualitativa: La insuficiencia tricuspídea leve presenta una jet estrecha, mientras que la insuficiencia tricuspídea severa presenta un jet amplio con un flujo sistólico reverso en las venas hepáticas.

• Ancho de la vena contracta: >0,7 cm indica insuficiencia tricuspídea severa.

• Evaluación cuantitativa: El área efectiva del orificio regurgitante (EROA) ≥0,4 cm² y un volumen regurgitante ≥45 mL sugieren insuficiencia tricuspídea severa.

Insuficiencia pulmonar

• Evaluación cualitativa: La insuficiencia pulmonar leve presenta una curva Doppler de baja densidad con pendiente lenta.

• Presión arterial pulmonar: La velocidad diastólica final de la insuficiencia pulmonar puede usarse para estimar la presión arterial pulmonar diastólica.

4. Presión arterial pulmonar

La presión arterial pulmonar sistólica se estima utilizando la velocidad máxima del jet de insuficiencia tricuspídea:

Donde la presión auricular derecha se estima mediante el tamaño y colapso de la vena cava inferior.

5. Técnicas avanzadas

Ecocardiografía tridimensional (3D)

La ecocardiografía 3D permite la medición directa del volumen del ventrículo derecho y su fracción de eyección, superando las limitaciones de las suposiciones geométricas de la ecocardiografía 2D.

Speckle-tracking (strain longitudinal)

La técnica de speckle-tracking ecocardiográfico permite evaluar la deformación miocárdica regional y global. El strain longitudinal de la pared libre del ventrículo derecho es un marcador sensible y reproducible de disfunción ventricular derecha.

Enfoque basado en la patología

La interpretación de los parámetros ecocardiográficos debe adaptarse a la patología subyacente:

• Hipertensión pulmonar: La disfunción radial, evaluada mediante el cambio fraccional de área, puede ser más relevante que la disfunción longitudinal.

• Amiloidosis cardiaca: El TAPSE es un marcador pronóstico sensible debido a la afectación de las fibras longitudinales subendocárdicas.

• Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho: Se deben evaluar las dimensiones del tracto de salida y las anomalías regionales del movimiento de la pared.

Limitaciones de los parámetros ecocardiográficos

• TAPSE y S′: Son dependientes del ángulo y reflejan solo la función longitudinal basal.

• Cambio fraccional de área: Es susceptible a la variabilidad entre operadores.

• Presión arterial pulmonar: Puede subestimarse en presencia de una insuficiencia tricuspídea incompleta.

• Tei index (RIMP): Se afecta por condiciones de carga y puede pseudonormalizarse.

Mensajes clave

1. La ecocardiografía del corazón derecho requiere vistas específicas, como la vista apical 4 cámaras enfocada en el ventrículo derecho.

2. Una evaluación completa debe incluir dimensiones, función sistólica y diastólica, evaluación valvular y estimación de presión arterial pulmonar.

3. La técnicas avanzadas, como ecocardiografía 3D y speckle-tracking, ofrecen información adicional pero requieren estandarización.

Conclusión

La evaluación ecocardiográfica del corazón derecho es una herramienta indispensable para el diagnóstico y manejo de diversas patologías. La integración de múltiples parámetros y el uso de técnicas avanzadas permiten una evaluación precisa y reproducible del ventrículo derecho. La atención a las consideraciones técnicas es fundamental para garantizar mediciones óptimas y comparables en la práctica clínica.