El control de la tensión arterial sistólica en paciente mayores no está del todo establecida, durante muchos años la literatura médica ha sido permisiva en el objetivo terapéutico. No obstante, se ha visto que una reducción intensiva puede ser beneficiosa en este grupo de pacientes, aunque el riesgo de efectos adversos suelen ser más frecuentes.
La relación entre la hipertensión arterial y las complicaciones cardiovasculares y renales es directamente proporcional. Lo que hace que la distinción entre tensión arterial normal e hipertensión basada en valores de corte de la tensión arterial sea en cierto modo arbitraria. Convirtiéndose tanto la definición de hipertensión arterial, así como el objetivo terapéutico en el paciente mayor aún más compleja. En los pacientes mayores de 65 años los beneficios esperados frente a los daños potenciales en el control de la tensión arterial sistólica dependen de la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento, además, de su estado clínico y funcional.
Las recomendaciones actuales basadas en las guías para el objetivo de presión arterial sistólica en pacientes mayores siguen siendo inconsistentes y variables teniendo así:
- La guía del American College of Physicians – American Academy of Family Physicians, el objetivo de la tensión arterial sistólica es es menor de 150 mmHg.
- La guía europea recomienda tensiones entre 130 a 139 mmHg y
- La guía de la American College of Cardiology–American Heart Association recomienda una tensión arterial sistólica inferior a 130 mmHg.
Ante estas lagunas de evidencia científica se han planteado dos estrategias para el control de la presión arterial sistólica en pacientes mayores: el control intensivo, que consiste en mantener valores inferiores a 120mmHg; y el control estándar con el objetivo de mantener tensiones arteriales inferiores a 140mmHg.
El ensayo clínico SPRINT y algunos metaanálisis han demostrado que el control intensivo de la tensión arterial en pacientes mayores reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. Sin embargo, estudios observacionales recientes a gran escala han sugerido que la presión arterial sistólica inferior a 130mmHg debe aplicarse con precaución por el riesgo de complicaciones, especialmente la hipotensión.
El ensayo clínico STEP, evaluó el tratamiento intensivo frente al tratamiento estándar en pacientes hipertensos entre 60 a 80 años. El ensayo STEP fue un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado realizado en 42 centros clínicos en toda China. Se reclutaron un total de 8511 pacientes entre 60 a 80 años de edad, que fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento intensivo (4243 pacientes) o al grupo de tratamiento estándar (4268 pacientes). El resultado primario fue una combinación de accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico), síndrome coronario agudo (infarto agudo de miocardio y hospitalización por angina inestable), insuficiencia cardíaca aguda descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte por causas cardiovasculares.
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las características basales de los dos grupos. La edad media de los pacientes fue de 66,2 años, el 64,8% tenía una puntuación de riesgo de Framingham mayor al 15%. El tratamiento farmacológico establecido en los dos grupos fue con olmersartán (20 mg al día) o amlodipino (5 a 10 mg al día), para mantener una tensión arterial sistólica objetivo entre 110-130 en el grupo de control intensivo y de 130-150mmHg en el grupo de control estándar. Según las cifras de tensión arterial se disminuyó o se aumentó de dosis o fármacos para mantener el objetivo deseado.
La monitorización de la tensión arterial se realizó programando una visita de seguimiento al primer, segundo y tercer mes, posterior a esto cada 3 meses hasta completar el seguimiento. Además, se monitorizó la tensión arterial domiciliaria al menos una vez por semana con dispositivos electrónicos validados. En un inicio, el ensayo clínico se planeo el seguimiento a 4 años, pero el comité de seguimiento recomendó que le ensayo se detuviera antes de lo establecido (completando una media de seguimiento de 3,34 años) por el claro beneficio cardiovascular en el grupo de tratamiento intensivo.
Los eventos del resultado primario ocurrieron en 147 pacientes (3,5%) en el grupo de tratamiento intensivo, en comparación con 196 pacientes (4,6%) en el grupo de tratamiento estándar (índice de riesgo, 0,74; [IC] del 95%, 0,60 a 0,92; p = 0,007). Los resultados para la mayoría de los componentes individuales del resultado primario también favorecieron el tratamiento intensivo excepto para la revascularización coronaria, fibrilación auricular y muerte por causas cardiovasculares.
La incidencia de mareos, síncope, fracturas y deterioro de la función renal no difirieron significativamente entre los dos grupos. Sin embargo, la incidencia de hipotensión fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar (3,4% frente a 2,6%, P = 0,03).
El ensayo clínico STEP (en la población oriental), así como otros ensayos (con población occidental) han demostrado un claro beneficio del control intensivo de la tensión arterial para prevenir eventos cardiovasculares. No obstante, el objetivo apropiado de la presión arterial sistólica en este grupo etario sigue sin estar claro. Por lo que se debe individualizar tanto la terapia farmacológica como el objetivo terapéutico según las características basales de cada paciente, así como la tolerancia y la adherencia al tratamiento.
Referencias:
Comentario del Dr. Edmundo Fajardo-Rodríguez
Cirujano cardiovascular por la Universidad de Alcalá (Hospital Universitario Ramón y Cajal). Médico por la Universidad Católica de Cuenca (Cuenca-Ecuador). Máster en Urgencias Cardiovasculares por la Universidad de Alcalá́. Máster en Razonamiento y Práctica Clínica por la Universidad de Alcalá́. Doctorando en Ciencias de la Salud y Medicina por la Universidad de Alcalá. Máster en Diagnóstico y tratamiento en Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cirugía, Anestesia y Cuidados Intensivos de las Cardiopatías Congénitas por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiología y Cateterismo Cardiaco Pediátrico y en la Adolescencia por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiología Pediátrica No Invasiva por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiofisiología Fetal y Pediátrica por la Universidad Cardenal Herrera.
