Metaanálisis en el manejo de las dislipemias: ¿Aumentamos estatinas u optamos por tratamiento hipolipemiante combinado?
Metaanálisis que compara la eficacia, tolerancia y seguridad del tratamiento hipolipemiante combinado con la monoterapia con estatinas. Los autores concluyen que la terapia combinada es útil en aquellos pacientes intolerantes a estatinas a altas dosis, pero que se carece de datos suficientes para evaluar su tolerancia y beneficios clínicos a largo plazo.
Es bien conocido como una reducción de los niveles de colesterol LDL se asocia a una disminución de la mortalidad cardiovascular. En los últimos años múltiples ensayos clínicos han puesto en evidencia que el tratamiento con estatinas es uno de los pilares de la prevención cardiovascular. Toda esta evidencia ha sido sintetizada en las nuevas recomendaciones de la Sociedad Americana de Cardiología (AHA) recientemente publicadas, que se centran en los grupos de mayor riesgo: prevención secundaria, colesterol LDL ≥190 mg/dl, diabetes mellitus o riesgo estimado de evento cardiovascular a 10 años ≥7,5%.
Sin embargo, hay situaciones relativamente frecuentes en la práctica clínica que no se ajustan a estas recomendaciones. Es común encontrar a pacientes que no pueden tolerar estatinas a dosis máximas por sus efectos adversos o simplemente porque su respuesta a la disminución del colesterol LDL es limitada. De hecho, las nuevas guías para el manejo de la hipercolesterolemia de la AHA recomiendan considerar la terapia combinada para los pacientes con intolerancia a estatinas. Pero no está claro si esta estrategia resulta en una disminución de la morbimortalidad cardiovascular similar a la obtenida por los estudios con monoterapia.
El objetivo de este metaanálisis recientemente publicado en Annals of Internal Medicine fue precisamente evaluar la eficacia, seguridad y tolerancia de las terapias hipolipemiantes combinadas (estatinas junto a secuestradores de ácidos biliares, ezetimibe, fibratos, niacina o suplementos de ácidos grasos omega-3) en comparación con la monoterapia. Desde el punto de vista estadístico, se realizó una búsqueda exhaustiva en MEDLINE, EMBASE y COCHRANE por dos investigadores independientes.
En total se incluyeron en este metaanálisis hasta 36 estudios. En aquellos donde se administraron dosis bajas de estatinas junto a fármacos secuestradores de ácidos biliares la disminución de LDL colesterol fue entre un 0-14% mayor que en aquellos donde se utilizó una estatina en monoterapia entre paciente con alto riesgo. En los pacientes que fueron tratados con la combinación estatina + ezetimibe, la disminución de LDL colesterol fue de un 5-15% mayor que altas dosis de estatina entre los pacientes en prevención secundaria, y de un 3-21% superior en aquellos con diabetes mellitus. Desafortunadamente, la evidencia encontrada en la literatura fue insuficiente para evaluar la reducción del colesterol LDL en pacientes con tratamiento combinado con estatina y fibratos, niacina o ácidos grasos omega 3. Tampoco se encontró evidencia suficiente para evaluar si estos regímenes disminuían los eventos cardiovasculares a largo plazo, la adherencia y los potenciales efectos perjudiciales.
Por ello, los autores concluyen el trabajo afirmando que los clínicos deberían considerar el uso de terapia combinada (estatinas + secuestradores de ácidos biliares o ezetimibe) en aquellos pacientes de alto riesgo cardiovascular que no toleren o no respondan a estatinas, eso sí, utilizando esta estrategia con precaución dada la falta de evidencia en los beneficios y perjuicios clínicos a largo plazo.
Interesante trabajo sobre terapia hipolipemiante que pone en la mesa una de las dudas más habituales que tenemos en la práctica clínica diaria: ¿prevenimos a nuestros pacientes de la misma manera con terapia combinada que con monoterapia a dosis elevadas? Las conclusiones son difíciles puesto que de los estudios analizados, muchos tienen una duración corta, carecen de doble ciego o bien fallaron a la hora de evaluar los beneficios o perjuicios clínicos a largo plazo. No obstante, y a la espera de los resultados de grandes ensayos como el IMPROVE-IT, los resultados de este trabajo nos ofrecen una perspectiva actual y real del tratamiento hipolipemiante.
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Comentario del Dr. David Vivas Balcones
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Alcalá. Premio extraordinario en Medicina 2004. Doctor en Medicina con la calificación de sobresaliente cum laude por la Universidad Complutense Madrid. Diplomado en Estadística en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma de Barcelona. Médico Especialista de Área en Cardiología en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Coordinador de la relación entre Atención Primaria y Consulta de Alta Resolución Cardiológica del Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Director del Curso Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica. Responsable de la Unidad de Cardiología de MD Anderson, Madrid.
