Las estatinas son el pilar fundamental de la terapia hipolipemiante tanto en prevención primaria como secundaria de eventos cardiovasculares. No obstante, entre el 7 y el 29% de los pacientes presentan algún grado de intolerancia que impide su uso o la escalada de dosis. El ácido bempedoico constituye una nueva arma terapéutica que reduce los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) con una incidencia de acontecimientos adversos de índole muscular baja por ser un profármaco que únicamente se activa a nivel hepático.
Para testar su efectividad, se llevó a cabo el ensayo CLEAR (Cholesterol Lowering via Bempedoic Acid). Se trata de un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, en el que participaron pacientes en prevención primaria o secundaria que no podían o no querían tomar las dosis recomendadas de estatinas debido a efectos adversos (pacientes "intolerantes a las estatinas"). Se permitió participar a pacientes que tomaran una dosis muy baja de estatinas sin efectos adversos y también aquellos pacientes en tratamiento con otros hipolipemiantes (ezetimibe, niacina, resinas de ácidos biliares o inhibidores del PCSK9).
Se aleatorizó a un total de 13.970 pacientes a recibir ácido bempedoico oral 180 mg diarios (6.992 pacientes) o placebo (6.978 pacientes). La duración media del seguimiento fue de 40,6 meses. Las características basales fueron similares en ambos grupos. La edad media era de 65,5±9,0 años, 48,2% eran mujeres, 45,6% tenían diabetes, 69,9% habían tenido un evento cardiovascular previo, 22,7% tomaban una estatina y un 11,5% recibían tratamiento ezetimibe.
El objetivo primario fue un compuesto de cuatro acontecimientos cardiovasculares adversos graves (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal o revascularización coronaria) según un análisis del tiempo transcurrido hasta el primer evento. Los objetivos secundarios también se evaluaron en un análisis del tiempo transcurrido hasta el primer acontecimiento y se probaron en un orden jerárquico. Incluía los seis siguientes: compuesto de tres acontecimientos (muerte por causas cardiovasculares, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal), infarto de miocardio mortal o no mortal, revascularización coronaria, ictus mortal o no mortal, muerte por causa cardiovascular y muerte por cualquier causa.
El nivel medio de colesterol LDL al inicio del estudio fue de 139,0 mg/dL en ambos grupos y, después de 6 meses, la reducción del nivel fue mayor con el ácido bempedoico en 29,2 mg/dL. La incidencia de un acontecimiento primario fue significativamente menor con ácido bempedoico que con placebo (819 pacientes [11,7%] frente a 927 [13,3%]; HR 0,87; IC 95%, 0,79-0,96; P=0,004), al igual que la incidencia de un compuesto de muerte cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal (575 [8,2%] frente a 663 [9,2%]); HR 0,85; IC 95%, 0,76-0,96; P=0,006); infarto de miocardio mortal o no mortal (261 [3,7%] frente a 334 [4,8%]; HR 0,77; IC 95%, 0.66-0.91 ; P=0,002) y revascularización coronaria (435 [6,2%] vs. 529 [7,6%]; HR 0,81; IC 95%, 0,72-0,92; P=0,001). El ácido bempedoico no tuvo efectos significativos sobre la prevención del ictus mortal o no mortal, la muerte por causa cardiovascular y la muerte por cualquier causa.
Las incidencias globales de efectos adversos (tanto graves como no) o efectos adversos que lleven a interrumpir el tratamiento no difirieron significativamente entre ambos grupos. Las incidencias de gota y colelitiasis fueron mayores en el grupo de ácido bempedoico (3,1% frente a 2,1% y 2,2% frente a 1,2%, respectivamente), al igual que las incidencias de pequeños aumentos de los niveles séricos de creatinina, ácido úrico y enzimas hepáticas.
En conclusión, entre los pacientes intolerantes a las estatinas, el tratamiento con ácido bempedoico constituye un tratamiento eficaz que se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores con un buen perfil de seguridad.
Referencias:
Comentario por Dra. Julia Martínez Solé
Dra. Julia Martínez Solé
