Situaciones especiales en las dislipemias

Qué cambia

Desde los 70 años, el riesgo a 10 años de una persona aparentemente sana se estima con el SCORE2-OP en lugar del SCORE2. Según la tabla 3 de la actualización ESC/EAS 2025, un SCORE2-OP del 20% o más es riesgo muy alto y del 10% a menos del 20%, riesgo alto. La guía ESC 2021 de prevención usaba otros cortes a esa edad (riesgo muy alto desde el 15% y alto del 7,5% a menos del 15%), así que el mismo porcentaje puede caer en otra categoría según la tabla que se use.

Con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, las dos guías europeas recomiendan la estatina igual que en las personas más jóvenes. Donde difieren es en el corte de edad para empezarla en prevención primaria: la guía ESC/EAS 2019 la recomienda según el riesgo hasta los 75 años y, por encima, deja en «puede considerarse» empezarla si el riesgo es alto o muy alto; la guía ESC 2021 de prevención pone ese mismo «puede considerarse» desde los 70 años. Las dos piden empezar a dosis baja si hay insuficiencia renal importante o posibilidad de interacciones, y la de 2021, tener en cuenta la fragilidad, la polifarmacia y las preferencias del paciente.

Lo que recomiendan las guías europeas

Actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias

• IBSe recomienda el SCORE2-OP para estimar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal en personas aparentemente sanas de 70 años o más sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial.

Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias, para las personas de más de 65 años

• IAEn las personas mayores con enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomiendan las estatinas igual que en las más jóvenes.
• IAEn prevención primaria se recomiendan las estatinas, según el nivel de riesgo, en las personas mayores de hasta 75 años.
• IIbBPor encima de los 75 años puede considerarse empezar una estatina en prevención primaria si el riesgo es alto o muy alto.
• ICSe recomienda empezar la estatina a dosis baja si hay insuficiencia renal importante o posibilidad de interacciones, y subirla después hasta alcanzar el objetivo de cLDL.

Guía ESC 2021 de prevención cardiovascular, para las de 70 años o más

• IAEn las personas mayores con enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomiendan las estatinas igual que en las más jóvenes.
• IIbBA partir de los 70 años puede considerarse empezar una estatina en prevención primaria si el riesgo es alto o muy alto.
• ICSe recomienda empezar la estatina a dosis baja si hay insuficiencia renal importante o posibilidad de interacciones.
• IIaCEn personas aparentemente sanas, después de estimar el riesgo a 10 años, deben tenerse en cuenta el riesgo a lo largo de la vida y el beneficio del tratamiento, los modificadores del riesgo, la fragilidad, la polifarmacia y las preferencias del paciente.

Lo que dicen las fichas técnicas

La ficha técnica de la rosuvastatina pide empezar con 5 mg a partir de los 70 años. La de la atorvastatina dice que su eficacia y su seguridad en los mayores de 70 años, con las dosis recomendadas, son similares a las de la población general, y la de la pitavastatina, que no hace falta ajustar la dosis por encima de los 70. La ezetimiba, el ácido bempedoico, el evolocumab, el alirocumab y el inclisirán no se ajustan por la edad. Cada dosis, en C3 · Dosis y potencia de los hipolipemiantes.

Lo que se ha medido

• El estudio STAREE (2026) incluyó a 9.971 personas de 70 años o más sin enfermedad cardiovascular, diabetes ni demencia, con atorvastatina 40 mg o placebo durante una mediana de 5,9 años. La atorvastatina redujo la muerte cardiovascular, el infarto o el ictus no mortales y la revascularización coronaria (10,9 frente a 15,5 por 1.000 personas-año; HR 0,70; IC 95% 0,61-0,82) y no cambió la supervivencia sin demencia ni discapacidad física persistente (HR 0,94; IC 95% 0,84-1,05). Los efectos adversos graves fueron del 2,7% en los dos grupos.
• El estudio PROSPER (2002), con pravastatina 40 mg en 5.804 personas de 70 a 82 años con enfermedad vascular o con factores de riesgo, redujo la muerte coronaria, el infarto no mortal o el ictus (HR 0,85; IC 95% 0,74-0,97), sin efecto sobre la función cognitiva.
• En el metaanálisis CTT de 2019 (28 estudios, 186.854 participantes), solo el 8% tenía más de 75 años. La estatina redujo los episodios vasculares mayores en todos los grupos de edad, y sus autores concluyen que hay menos pruebas directas en los mayores de 75 años sin enfermedad vascular oclusiva.
• Con ezetimiba sola, el estudio EWTOPIA 75 (2019), abierto y hecho en Japón en 3.796 personas de 75 años o más sin enfermedad coronaria, redujo su objetivo principal (HR 0,66; IC 95% 0,50-0,86); sus autores piden leer la magnitud con cautela por el diseño abierto, el final prematuro y los problemas de seguimiento.

Lo que no se sabe todavía

STAREE se presentó en el congreso ESC 2026, después de las guías ESC/EAS 2019 y 2025 y de la guía ESC 2021 de prevención: ninguna guía europea ha graduado todavía una recomendación con sus resultados. No incluyó a personas con diabetes, con demencia ni con enfermedades que limitaran la esperanza de vida.

La guía americana, aparte

Guía ACC/AHA 2026 de dislipemia

• 1C-EOEn personas mayores, cuando se plantea suspender el tratamiento hipolipemiante, la conversación sobre beneficios y riesgos debe incluir las prioridades del paciente, su situación funcional, la multimorbilidad, la fragilidad, la polifarmacia y la esperanza de vida, y no debe basarse solo en la edad cronológica.
• 2bB-NREn adultos de más de 75 años con una esperanza de vida estimada de al menos 2,5 años, puede ser razonable iniciar una estatina de intensidad moderada, después de hablar con el paciente de los posibles beneficios y riesgos, para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• 2bB-REn pacientes con una esperanza de vida de menos de 1 año, puede ser razonable suspender el tratamiento reductor del colesterol LDL para evitar medicación innecesaria o efectos adversos de los fármacos.
• 2bB-NREn adultos de más de 75 años con una esperanza de vida estimada de al menos 2,5 años en los que la decisión sobre el tratamiento hipolipemiante es dudosa, puede ser razonable medir el calcio coronario para reclasificar a quienes tienen un calcio coronario mínimo (1-10) o nulo y evitar el tratamiento hipolipemiante.

Para profundizar

• En este ESPACIOB3 · Calculadoras de riesgo y de colesterol: el SCORE2-OP
• CalculadoraCalculadora SCORE2, SCORE2-OP y SCORE2-Diabetes: riesgo cardiovascular integrado según las guías ESC 2021-2025
• En este ESPACIOG2 · El mapa de los estudios: STAREE, PROSPER y los metaanálisis CTT
• Artículo · 29/08/2026La atorvastatina reduce un 30% los eventos cardiovasculares en mayores de 70 años en el estudio STAREE
• Artículo · 06/10/2026Inicio de estatinas guiado por SCORE2-OP entre los 70 y los 89 años: el umbral de riesgo aumenta con la edad
• Artículo · 07/04/2026Estatinas, ezetimiba e inhibidores de PCSK9 en pacientes mayores de 75 años con dislipemia
• Artículo · 02/04/2026Estatinas en el paciente mayor: ¿se deben iniciar o mantener en prevención cardiovascular?
• Artículo · 30/09/2023Reducir el LDL en prevención primaria, también en personas mayores
• Artículo · 22/02/2019Estatinas en mayores de 75 años
• PubMedEstudio STAREE (N Engl J Med 2026)
• PubMedEstudio PROSPER (Lancet 2002)
• PubMedMetaanálisis CTT por edad (Lancet 2019)
• PubMedEstudio EWTOPIA 75 (Circulation 2019)

Qué cambia

En la enfermedad renal crónica, el riesgo no se calcula con el SCORE2: lo da el filtrado. Según la tabla 3 de la actualización ESC/EAS 2025, con un filtrado glomerular estimado de menos de 30 mL/min/1,73 m² el riesgo es muy alto (objetivo de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L)) y de 30 a 59, alto (menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L)), los dos con una reducción del 50% o más desde el valor basal.

Fuera de la diálisis, las guías europeas recomiendan la estatina, sola o con ezetimiba. En diálisis, la guía ESC/EAS 2019 no recomienda empezar la estatina a quien no tiene enfermedad aterosclerótica (clase III, nivel de evidencia A) y propone mantenerla si ya la tomaba; la guía ESC 2026 de enfermedad renal crónica añade que puede considerarse empezarla en diálisis si hay antecedentes de enfermedad aterosclerótica o si está previsto un trasplante renal. La de 2026 pide además un perfil lipídico ampliado al diagnosticar la enfermedad renal y propone el colesterol no HDL (o la apoB) como objetivo alternativo con triglicéridos altos o diabetes. Sus niveles B1 y B2 son la escala de las guías ESC de 2026, sin equivalente en la de 2019.

Lo que recomiendan las guías europeas

Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias, enfermedad renal crónica en estadios 3 a 5

• IASe recomienda considerar de riesgo alto o muy alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a quien tiene enfermedad renal crónica en estadio 3 a 5 de la clasificación KDOQI (filtrado glomerular estimado de menos de 60 mL/min/1,73 m² en dos determinaciones separadas más de 3 meses).
• IAEn la enfermedad renal crónica en estadio 3 a 5 sin diálisis se recomiendan las estatinas o la combinación de estatina y ezetimiba.
• IIaCSi al empezar la diálisis ya toma estatina, ezetimiba o las dos, debe considerarse mantenerlas, sobre todo si hay enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• IIIAEn la enfermedad renal crónica en diálisis sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica no se recomienda empezar una estatina.

Guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica

• ICAl diagnosticar una enfermedad renal crónica se recomienda un perfil lipídico basal ampliado (colesterol total, cLDL, cHDL y triglicéridos) para detectar alteraciones de los lípidos y ayudar a estimar el riesgo cardiovascular.
• IIaCEn la enfermedad renal crónica debe considerarse el colesterol no HDL (o la apoB, si está disponible) para estimar el riesgo cardiovascular y, con triglicéridos altos o diabetes, como objetivo de tratamiento alternativo al cLDL.
• IASea cual sea el nivel de lípidos, en la enfermedad renal crónica con filtrado glomerular estimado de menos de 60 mL/min/1,73 m² sin tratamiento renal sustitutivo se recomienda una pauta intensiva basada en estatina que haya demostrado ser segura en la enfermedad renal crónica (por ejemplo, una estatina de intensidad moderada o alta, con o sin ezetimiba), para reducir el riesgo de episodios ateroscleróticos mayores.
• IIbCAl empezar la diálisis puede considerarse mantener la pauta basada en estatina, para no interrumpir la protección cardiovascular.
• IIbCEn diálisis, con antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede considerarse empezar una pauta basada en estatina para reducir el riesgo de nuevos episodios ateroscleróticos.
• IIbCEn diálisis, si está previsto un trasplante renal, puede considerarse una pauta basada en estatina para reducir el riesgo a largo plazo de episodios ateroscleróticos mayores.
• IAEn el síndrome coronario crónico con enfermedad renal crónica sin diálisis se recomienda una pauta basada en estatina, con o sin ezetimiba, para reducir el riesgo de episodios ateroscleróticos mayores.
• IIaB1En el síndrome coronario crónico con enfermedad renal crónica (filtrado glomerular estimado de 20 mL/min/1,73 m² o más) y un cLDL de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) o más, o un colesterol no HDL de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) o más, pese a una pauta de estatina de intensidad moderada o alta con o sin ezetimiba, debe considerarse añadir un inhibidor de la PCSK9 para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares adversos mayores.
• IIbB1En el síndrome coronario crónico con enfermedad renal crónica (filtrado glomerular estimado de 30 mL/min/1,73 m² o más), triglicéridos en ayunas de más de 135 mg/dL (1,5 mmol/L) y cLDL de más de 40 mg/dL (1,04 mmol/L), puede considerarse añadir icosapento de etilo a la estatina para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares adversos mayores.
• IIbCEn el síndrome coronario crónico con enfermedad renal crónica en diálisis puede considerarse una pauta basada en estatina, con o sin ezetimiba, para reducir el riesgo de nuevos episodios ateroscleróticos.

Lo que dicen las fichas técnicas

Entre las estatinas, la que más cambia es la rosuvastatina: su ficha técnica la contraindica con un aclaramiento de creatinina de menos de 30 mL/min, pide empezar con 5 mg por debajo de 60 y contraindica ahí la dosis de 40 mg. La de la simvastatina pide considerar con cuidado las dosis de más de 10 mg al día por debajo de 30 mL/min; la de la pravastatina, empezar con 10 mg en la insuficiencia renal moderada o grave, y la de la pitavastatina no recomienda la dosis de 4 mg en la grave. La atorvastatina no se ajusta, y la fluvastatina tampoco, aunque su ficha técnica pide empezar con precaución las dosis de más de 40 mg en la insuficiencia renal grave.

La ezetimiba y el evolocumab no se ajustan. El alirocumab no se ajusta en la insuficiencia renal leve o moderada y tiene pocos datos en la grave. El ácido bempedoico tampoco se ajusta en la leve o moderada; con un filtrado de menos de 30 mL/min/1,73 m² y en diálisis hay pocos datos, y su ficha técnica dice que puede estar justificado vigilar más las reacciones adversas. El inclisirán no se ajusta ni en la enfermedad renal terminal, con precaución en la grave, y su ficha técnica pide que la hemodiálisis no se haga hasta 72 horas después de la inyección.

Los fibratos sí cambian: el fenofibrato no debe usarse con un filtrado de menos de 30 mL/min/1,73 m²; el gemfibrozilo está contraindicado en la insuficiencia renal grave y empieza con 900 mg al día en la leve o moderada; el bezafibrato está contraindicado con un aclaramiento de menos de 15 mL/min, en diálisis y en el síndrome nefrótico, y su dosis se ajusta por debajo de 60 mL/min. Cada ficha técnica da sus cortes en aclaramiento de creatinina o en filtrado estimado; las guías, en filtrado estimado.

Lo que se ha medido

• El estudio SHARP (2011) dio simvastatina 20 mg con ezetimiba 10 mg o placebo a 9.270 pacientes con enfermedad renal crónica, 3.023 de ellos en diálisis: los episodios ateroscleróticos mayores bajaron del 13,4% al 11,3% (RR 0,83; IC 95% 0,74-0,94), con un efecto proporcional similar en diálisis y fuera de ella una vez ajustado por el descenso del cLDL de cada grupo.
• Empezar una estatina en hemodiálisis no redujo el objetivo principal en el estudio 4D (2005; atorvastatina 20 mg en 1.255 pacientes con diabetes tipo 2; RR 0,92; IC 95% 0,77-1,10) ni en el estudio AURORA (2009; rosuvastatina 10 mg en 2.776 pacientes; HR 0,96; IC 95% 0,84-1,11).
• El estudio PISCES (2026) dio aceite de pescado (4 g al día, con 1,6 g de EPA y 0,8 g de DHA) o aceite de maíz a 1.228 pacientes en hemodiálisis: los episodios cardiovasculares graves bajaron de 0,61 a 0,31 por 1.000 pacientes-día (HR 0,57; IC 95% 0,47-0,70). Es posterior a la actualización ESC/EAS 2025, que no lo recoge.

La guía americana, aparte

Guía ACC/AHA 2026 de dislipemia

• 1B-REn adultos de 40 a 75 años con enfermedad renal crónica en estadio 3 o superior y un cLDL de 70 a 189 mg/dL (1,8-4,9 mmol/L), se recomienda una estatina de intensidad moderada, sola o combinada con ezetimiba, para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• 1B-REn adultos con enfermedad renal crónica en estadio 3 o superior y enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica, se recomienda el tratamiento hipolipemiante con una estatina de alta intensidad, sola o junto con ezetimiba, un anticuerpo monoclonal anti-PCSK9 o ambos, para conseguir una reducción del cLDL del 50% o más y un objetivo de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y de colesterol no HDL de menos de 85 mg/dL (2,2 mmol/L), con el fin de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• 2bC-LDEn adultos con enfermedad renal crónica en hemodiálisis de mantenimiento, puede ser razonable mantener la estatina para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares ateroscleróticos. Las decisiones de tratamiento deben individualizarse teniendo en cuenta la supervivencia esperada, las demás comorbilidades y la gravedad de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Para profundizar

• En este ESPACIOC3 · Dosis y potencia: los ajustes por función renal
• En este ESPACIOG2 · El mapa de los estudios: SHARP, 4D, AURORA y PISCES
• Artículo · 18/02/2026Los suplementos de aceite de pescado reducen eventos cardiovasculares graves en pacientes en hemodiálisis
• Artículo · 06/02/2019Eficacia y seguridad del uso del evolocumab en pacientes con aterosclerosis según su función renal
• Artículo · 31/07/2026Seguridad de la combinación fenofibrato-estatina: el dato renal que cambia la conversación
• Artículo · 28/10/2012Efectos de los fibratos en la enfermedad renal: Revisión sistemática y metaanálisis
• Ficha de fármacoFenofibrato: para qué sirve, dosis, mecanismo de acción, uso con estatinas e insuficiencia renal (2026)
• PubMedEstudio SHARP (Lancet 2011)
• PubMedEstudio 4D (N Engl J Med 2005)
• PubMedEstudio AURORA (N Engl J Med 2009)
• PubMedEstudio PISCES (N Engl J Med 2026)

Qué cambia

En la diabetes tampoco se usa el SCORE2 de la población general. Según la tabla 3 de la actualización ESC/EAS 2025, la diabetes con daño de órgano diana (microalbuminuria, retinopatía o neuropatía), con tres o más factores de riesgo mayores o la tipo 1 de inicio precoz y más de 20 años de evolución es de riesgo muy alto; sin daño de órgano diana, con 10 años o más de evolución o con otro factor de riesgo, de riesgo alto, y la de los jóvenes (tipo 1 antes de los 35 años y tipo 2 antes de los 50) con menos de 10 años de evolución y sin otros factores, de riesgo moderado. Para la diabetes tipo 2, la calculadora SCORE2 de CardioTeca incluye el SCORE2-Diabetes.

Las cifras de cLDL de la guía ESC 2023 de diabetes coinciden con las de la actualización ESC/EAS 2025 para cada categoría; la de diabetes añade el colesterol no HDL como objetivo secundario. La guía ESC/EAS 2019 recomienda medir la apoB y el colesterol no HDL sobre todo con triglicéridos altos, diabetes, obesidad o un cLDL muy bajo, y no recomienda la estatina a la mujer premenopáusica con diabetes que piensa en un embarazo o no usa un método anticonceptivo adecuado.

Lo que recomiendan las guías europeas

Guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes

• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular moderado se recomienda un objetivo de cLDL de menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L).
• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular alto se recomienda un objetivo de cLDL de menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) y una reducción del cLDL de al menos el 50%.
• IBEn la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular muy alto se recomienda un objetivo de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del cLDL de al menos el 50%.
• IBEn la diabetes tipo 2 se recomienda como objetivo secundario un colesterol no HDL de menos de 85 mg/dL (2,2 mmol/L) con riesgo muy alto y de menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) con riesgo alto.
• IAEn la diabetes con el cLDL por encima del objetivo se recomiendan las estatinas como primer tratamiento para bajarlo; la pauta se decide según el perfil de riesgo cardiovascular y el objetivo de cLDL (o de colesterol no HDL).
• IBSi no se alcanza el objetivo de cLDL con estatinas, se recomienda añadir ezetimiba.
• IACon riesgo cardiovascular muy alto se recomienda un inhibidor de la PCSK9 si el cLDL sigue por encima del objetivo pese a la dosis máxima tolerada de estatina con ezetimiba, o si hay intolerancia a las estatinas.
• IIbBCon hipertrigliceridemia (triglicéridos de 150 a 499 mg/dL, el criterio de inclusión del estudio REDUCE-IT), puede considerarse el icosapento de etilo a dosis alta (2 g dos veces al día) junto a la estatina.

Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias

• IIICNo se recomiendan las escalas de riesgo hechas para la población general para valorar el riesgo cardiovascular en la diabetes o en la hipercolesterolemia familiar.
• ICSe recomienda el colesterol no HDL para valorar el riesgo, sobre todo con triglicéridos altos, diabetes, obesidad o cLDL muy bajo.
• ICSe recomienda la apoB para valorar el riesgo, sobre todo con triglicéridos altos, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o cLDL muy bajo; si está disponible, puede usarse en lugar del cLDL como determinación principal para el cribado, el diagnóstico y el tratamiento, y puede preferirse al colesterol no HDL con triglicéridos altos, diabetes, obesidad o cLDL muy bajo.
• IAEn la diabetes tipo 1 con riesgo alto o muy alto se recomiendan las estatinas.
• IIICNo se recomienda la estatina en mujeres premenopáusicas con diabetes que estén pensando en un embarazo o que no usen un método anticonceptivo adecuado.
• IIbCEn la diabetes tipo 1 o tipo 2 hasta los 30 años puede considerarse la estatina si hay daño de órgano diana o un cLDL de más de 2,5 mmol/L (unos 97 mg/dL; la guía da solo la cifra en mmol/L), siempre que no se esté planeando un embarazo.

Lo que dicen las fichas técnicas

Las fichas técnicas de las estatinas avisan de que pueden subir la glucosa y, en quien tiene riesgo de diabetes, llevarla a cifras que necesitan tratamiento. Añaden que ese riesgo está compensado por la reducción del riesgo vascular y que no debe ser un motivo para dejarlas, y piden vigilar, clínica y analíticamente, a los pacientes con riesgo (glucosa en ayunas de 5,6 a 6,9 mmol/L, que la ficha técnica de la atorvastatina da también como de 100,8 a 124,2 mg/dL; índice de masa corporal de más de 30 kg/m², triglicéridos altos o hipertensión). La diabetes de nueva aparición, con sus frecuencias, está en I2 · Seguridad y notificación.

Lo que se ha medido

• El estudio CARDS (2004) incluyó a 2.838 pacientes de 40 a 75 años con diabetes tipo 2, sin enfermedad cardiovascular, con un cLDL de 160 mg/dL (4,14 mmol/L) o menos y al menos un factor más (retinopatía, albuminuria, tabaquismo o hipertensión). Atorvastatina 10 mg redujo un 37% el primer episodio cardiovascular mayor (IC 95% 17-52%) y el estudio se paró dos años antes por eficacia.

La guía americana, aparte

Guía ACC/AHA 2026 de dislipemia

• 1AEn adultos de 40 a 75 años con diabetes y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica, está indicada una estatina de intensidad moderada para conseguir una reducción del cLDL del 30% al 49% y un objetivo de cLDL de menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) y de colesterol no HDL de menos de 130 mg/dL (3,4 mmol/L), con el fin de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• 2aB-REn adultos de 40 a 75 años con diabetes y varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, es razonable prescribir una estatina de alta intensidad para conseguir una reducción del cLDL del 50% o más y un objetivo de cLDL de menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) y de colesterol no HDL de menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L), con el fin de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• 2bC-LDEn adultos de más de 75 años con diabetes y una esperanza de vida estimada de al menos 2,5 años, puede ser razonable iniciar una estatina de intensidad moderada, después de hablar con el paciente de los posibles beneficios y riesgos, para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• 2bC-LDEn adultos de 20 a 39 años con diabetes de larga evolución (10 años o más si es tipo 2 o 20 años o más si es tipo 1), albuminuria (30 μg de albúmina/mg de creatinina o más), filtrado glomerular estimado de menos de 60 mL/min/1,73 m², retinopatía, neuropatía o un índice tobillo-brazo de menos de 0,9, puede ser razonable iniciar una estatina de intensidad moderada para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• 1AEn adultos con riesgo elevado de diabetes o con diabetes de nueva aparición se recomienda mantener la estatina, insistiendo más en la adherencia, en el beneficio clínico neto y en las medidas de estilo de vida.

Para profundizar

• En este ESPACIOB3 · Calculadoras de riesgo y de colesterol: el SCORE2-Diabetes
• CalculadoraCalculadora SCORE2, SCORE2-OP y SCORE2-Diabetes: riesgo cardiovascular integrado según las guías ESC 2021-2025
• En este ESPACIOI2 · Seguridad y notificación: la diabetes de nueva aparición
• Artículo · 02/07/2026Evolocumab reduce eventos cardiovasculares en diabéticos de alto riesgo sin infarto ni ictus previo
• Artículo · 09/05/2014Efecto diabetogénico de las estatinas: ¿Evidencia o ficción?
• Vídeo · 31/01/2017¿Aumentan las estatinas el riesgo de diabetes?
• Vídeo · 06/11/2024Ácido bempedoico: Potencial prevención de diabetes y pérdida de peso
• PubMedEstudio CARDS (Lancet 2004)

Qué cambia

Las guías europeas no tienen objetivos de cLDL distintos para la mujer. La guía ESC/EAS 2019 (apartado 9.2 y recuadro 6) recomienda la estatina en prevención primaria a la mujer de riesgo alto y, en prevención secundaria, con las mismas indicaciones y los mismos objetivos que en el varón. Se apoya en el metaanálisis CTT de 2015, en el que el 27% de los 174.149 participantes eran mujeres y la reducción proporcional de los episodios por cada mmol/L de cLDL fue similar en los dos sexos; según la misma guía, el beneficio de añadir ezetimiba o un anti-PCSK9 a la estatina también fue similar en mujeres y varones.

La guía de 2019 recuerda que las tablas de riesgo dan cifras más bajas en la mujer porque su riesgo se retrasa: el de una mujer de 60 años se parece al de un varón de 50 (recuadro 3). La actualización ESC/EAS 2025 incluye entre los modificadores del riesgo de su recuadro 1 la menopausia prematura y la preeclampsia u otros trastornos hipertensivos del embarazo, que pide tener en cuenta en las personas de riesgo moderado o cerca de los umbrales de decisión.

Sobre la anticoncepción, la guía de 2019 dice que los anticonceptivos orales de tercera generación a dosis bajas pueden usarse, tras un perfil lipídico, si el colesterol total es aceptable, y recomienda otros métodos con un cLDL de más de 160 mg/dL (4 mmol/L), con varios factores de riesgo o con riesgo trombótico alto; la terapia hormonal sustitutiva no se recomienda para prevenir la enfermedad cardiovascular. Las fichas técnicas de la atorvastatina, la rosuvastatina, la pitavastatina, la fluvastatina y el ácido bempedoico piden un método anticonceptivo adecuado o eficaz en la mujer en edad fértil. El embarazo y la lactancia tienen su propio apartado aquí abajo, y la lipoproteína(a) en la mujer, a lo largo de la vida, está en H3 · Hipercolesterolemia familiar, lipoproteína(a) y otras dislipemias.

Lo que recomiendan las guías europeas

Actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias

• IIaBDeben considerarse los modificadores del riesgo (los del recuadro 1 de la guía) en personas con riesgo moderado o cerca de los umbrales de decisión terapéutica, para clasificar mejor su riesgo.

Guía ESC 2021 de prevención cardiovascular

• IIbCPuede considerarse la valoración sistemática u oportunista del riesgo cardiovascular en la población general en varones de más de 40 años y en mujeres de más de 50 o posmenopáusicas sin factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocidos.

Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias

• IIICNo se recomienda la estatina en mujeres premenopáusicas con diabetes que estén pensando en un embarazo o que no usen un método anticonceptivo adecuado.

Lo que se ha medido

En el metaanálisis CTT de 2015 (22 estudios de estatina frente a control y 5 de más frente a menos estatina), la reducción de los episodios vasculares mayores por cada 39 mg/dL (1,0 mmol/L) menos de cLDL fue similar en las mujeres (RR 0,84; IC 99% 0,78-0,91) y en los varones (RR 0,78; IC 99% 0,75-0,81), también con un riesgo estimado a 5 años de menos del 10%, y no hubo más cáncer ni más mortalidad no cardiovascular en ninguno de los dos sexos.

Dos trabajos comentados en CardioTeca lo miden después de un infarto: con los registros nacionales daneses de 25 años, las mujeres siguen empezando la estatina menos que los varones, y en otro estudio llegan menos al objetivo de cLDL.

La guía americana, aparte

Guía ACC/AHA 2026 de dislipemia

• 2aB-NREn adultos sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica es razonable tener en cuenta los marcadores de riesgo reproductivos, como la menopausia precoz (antes de los 45 años) y los antecedentes de complicaciones del embarazo (hipertensión gestacional, preeclampsia, diabetes gestacional o parto pretérmino), para individualizar la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica al valorar el posible beneficio de iniciar el tratamiento hipolipemiante, como complemento de las medidas de estilo de vida, en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Para profundizar

• En este ESPACIOH3 · La lipoproteína(a), también en la mujer
• En este ESPACIOB3 · Calculadoras de riesgo y de colesterol: el SCORE2
• Artículo · 31/08/2026Estatinas tras un infarto: las mujeres siguen recibiendo menos que los hombres 25 años después
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• PubMedMetaanálisis CTT en mujeres y varones (Lancet 2015)

Qué cambia

En el embarazo, la ficha técnica española y la guía europea ya no dicen lo mismo de las estatinas. Las fichas técnicas de todas las estatinas las contraindican durante el embarazo y la lactancia, y en la mujer en edad fértil que no usa un método anticonceptivo adecuado; la de la pitavastatina pide suspenderla al menos un mes antes de concebir.

La guía ESC 2025 de embarazo (apartado 5.2.8) dice que las estatinas, contraindicadas en el embarazo desde 1987, siguen contraindicadas solo durante la lactancia; que puede considerarse mantenerlas durante el embarazo en la mujer con hipercolesterolemia familiar o con enfermedad aterosclerótica establecida, y que una concepción durante el tratamiento no obliga a interrumpir el embarazo, aunque pide un seguimiento estrecho. Su recomendación graduada es la de la enfermedad aterosclerótica establecida. En España, mantener una estatina durante el embarazo es un uso fuera de ficha técnica.

Guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo

• IIbCEn la mujer con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida puede considerarse mantener la estatina durante el embarazo.

Los demás hipolipemiantes

La ficha técnica de la ezetimiba pide darla sola en el embarazo solo si es claramente necesario, la contraindica junto con una estatina y dice que no se use durante la lactancia; la guía ESC 2025 no la recomienda en el embarazo por falta de datos.

El ácido bempedoico está contraindicado en el embarazo: su ficha técnica pide suspenderlo antes de la concepción o en cuanto se planee o se conozca el embarazo, y un método anticonceptivo eficaz. En la lactancia dice que puede considerarse, valorando el beneficio de la lactancia para el niño frente al del tratamiento para la madre. La guía ESC 2025 habla de una contraindicación fuerte y recomienda anticoncepción mientras se tome.

Los anticuerpos anti-PCSK9 y el inclisirán no tienen datos en el embarazo. La ficha técnica del evolocumab dice que no se use salvo que la situación clínica de la mujer lo requiera; la del alirocumab, que no se recomienda salvo en esa misma situación, y la del inclisirán, que es preferible evitarlo. En la lactancia, las tres piden decidir entre interrumpir la lactancia o el tratamiento; la del alirocumab no lo recomienda mientras la leche es calostro. La guía ESC 2025 no recomienda los inhibidores de la PCSK9 en el embarazo por falta de datos y, en su figura de los fármacos, los pone como segunda opción en la lactancia.

Los secuestradores de ácidos biliares no se absorben, y la guía ESC/EAS 2019 dice que pueden considerarse en el embarazo; sin embargo, la ficha técnica de la colestiramina dice que no debe usarse en el embarazo ni en la lactancia, porque podría interferir con la absorción de las vitaminas liposolubles, y la del colesevelam pide precaución.

Con los fibratos y los omega-3, la ficha técnica del fenofibrato deja su uso en el embarazo para después de valorar con cuidado el beneficio y el riesgo; la del gemfibrozilo, para cuando sea claramente necesario; la del bezafibrato lo contraindica, aunque añade que un fibrato solo tiene indicación en el embarazo en las hipertrigliceridemias de más de 10 g/L (1.000 mg/dL) que no se corrigen con la dieta y exponen a la madre a una pancreatitis aguda. La del icosapento de etilo prefiere evitarlo salvo que el beneficio supere al riesgo, y la de los ésteres etílicos de omega-3, usarlos solo si es claramente necesario. Ninguna de las tres fichas de los fibratos admite su uso durante la lactancia.

Lo que no se sabe todavía

Ningún hipolipemiante tiene estudios aleatorizados en el embarazo: las fichas técnicas hablan de datos limitados o inexistentes. La de la simvastatina recoge unos 200 embarazos expuestos en el primer trimestre a la simvastatina o a otra estatina parecida, con una incidencia de anomalías congénitas comparable a la de la población general, un número suficiente para descartar que se multiplique por 2,5 o más.

La guía americana, aparte

Guía ACC/AHA 2026 de dislipemia

• 1C-LDLas personas en edad fértil con hipercolesterolemia que no tienen un riesgo alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y planean un embarazo deben suspender la estatina 1 a 2 meses antes de intentarlo o en cuanto se detecte el embarazo, para evitar riesgos inciertos para el feto.
• 2bC-LDEn gestantes con hipercolesterolemia familiar o antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica, puede ser razonable mantener la estatina para bajar el cLDL y el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica tras una conversación individualizada sobre beneficios y riesgos.
• 2aB-NRDurante el embarazo o la lactancia, en personas con hipercolesterolemia familiar homocigota es razonable la aféresis de lipoproteínas para bajar el cLDL y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• 2aC-EODurante el embarazo o la lactancia, en personas con hipercolesterolemia pero sin hipertrigliceridemia es razonable usar secuestradores de ácidos biliares para bajar el cLDL.
• 2aB-NREn gestantes con hipertrigliceridemia grave en ayunas, con triglicéridos de 500 mg/dL (5,7 mmol/L) o más, es razonable usar fibratos (después del primer trimestre) o ésteres etílicos de ácidos grasos omega-3 a dosis altas, como complemento de las medidas de estilo de vida, para bajar los triglicéridos y reducir el riesgo de pancreatitis.

Para profundizar

• Guía interactivaGuía clínica interactiva de Fármacos Cardiovasculares en el Embarazo ESC 2025
• En este ESPACIOI2 · Seguridad y notificación: el embarazo en cada ficha técnica
• En este ESPACIOH3 · La hipercolesterolemia familiar homocigota y la aféresis
• Artículo · 22/11/2024Lipoproteína(a) a lo largo de la vida en las mujeres

Qué cambia

La guía ESC/EAS 2019 recomienda buscar la hipercolesterolemia familiar desde los 5 años, o antes si se sospecha la forma homocigota, y pensar en ella en un niño con un cLDL de más de 150 mg/dL (4 mmol/L). Con hipercolesterolemia familiar, propone enseñar una dieta adecuada y tratar con estatina desde los 8 a 10 años, con un objetivo de cLDL de menos de 135 mg/dL (3,5 mmol/L) a partir de los 10. En la forma homocigota, la actualización ESC/EAS 2025 propone el evinacumab desde los 5 años si no se llega al objetivo con las dosis máximas del tratamiento hipolipemiante; su ficha técnica ya lo autoriza desde los 6 meses de edad.

El diagnóstico, el estudio genético y el cribado de la familia están en H3 · Hipercolesterolemia familiar, lipoproteína(a) y otras dislipemias.

Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias

• ICSe recomienda pensar en una hipercolesterolemia familiar ante una cardiopatía coronaria antes de los 55 años en el varón o de los 60 en la mujer, familiares con enfermedad cardiovascular prematura mortal o no, familiares con xantomas tendinosos, un cLDL muy alto (en adultos, más de 190 mg/dL o 5 mmol/L; en niños, más de 150 mg/dL o 4 mmol/L) y en los familiares de primer grado de un paciente con hipercolesterolemia familiar.
• ICEn los niños se recomienda buscar la hipercolesterolemia familiar desde los 5 años, o antes si se sospecha la forma homocigota.
• IIaCDebe considerarse enseñar a los niños con hipercolesterolemia familiar a seguir una dieta adecuada y tratarlos con estatina desde los 8-10 años; en los mayores de 10 años el objetivo es un cLDL de menos de 135 mg/dL (3,5 mmol/L).

Actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias

• IIaBDebe considerarse el evinacumab en la hipercolesterolemia familiar homocigota a partir de los 5 años si no se alcanza el objetivo de cLDL pese a las dosis máximas de tratamiento hipolipemiante.

Desde qué edad autoriza cada ficha técnica

Cada estatina tiene su edad autorizada en la hipercolesterolemia familiar heterocigota. La pravastatina, de 8 a 18 años (de 10 a 20 mg hasta los 13 y de 10 a 40 mg de los 14 a los 18); la rosuvastatina, de 6 a 17 años (de 5 a 10 mg de los 6 a los 9 y de 5 a 20 mg de los 10 a los 17, y hasta 20 mg en la forma homocigota); la pitavastatina, desde los 6 años (1 mg para empezar, con un máximo de 2 mg de los 6 a los 9 y de 4 mg desde los 10); la atorvastatina, desde los 10 años (10 mg para empezar, hasta 80 mg), y la simvastatina, de 10 a 17 años, en los varones desde el estadio II de Tanner y en las chicas al menos un año después de la menarquia (de 10 a 40 mg). La fluvastatina se ha estudiado desde los 9 años.

De los demás, el alirocumab está autorizado desde los 8 años en la hipercolesterolemia familiar heterocigota y el evolocumab desde los 10, en la heterocigota y en la homocigota. La ficha técnica de la ezetimiba no da una dosis para los niños de 6 a 17 años porque no se ha establecido su seguridad ni su eficacia; el ácido bempedoico y el inclisirán no tienen datos por debajo de los 18 años, y los fibratos no se recomiendan en los menores de 18. En la forma homocigota, la lomitapida está autorizada desde los 5 años y el evinacumab desde los 6 meses.

Lo que se ha medido

Un estudio publicado en 2019 siguió durante 20 años a 214 niños con hipercolesterolemia familiar (confirmada con el estudio genético en el 98%) que habían participado en un estudio de pravastatina de dos años, junto con 95 hermanos sin la enfermedad. El cLDL medio bajó de 237,3 a 160,7 mg/dL (de 6,13 a 4,16 mmol/L), un 32%, y solo el 20% llegó a menos de 100 mg/dL (2,59 mmol/L). El grosor de la íntima-media carotídea avanzó lo mismo que en los hermanos (0,0056 frente a 0,0057 mm al año), y a los 39 años habían tenido un episodio cardiovascular el 1%, frente al 26% de sus padres con hipercolesterolemia familiar, y ninguno había muerto por una causa cardiovascular, frente al 7% de los padres.

Lo que no se sabe todavía

La comparación con los padres no es aleatorizada, y no hay estudios con episodios clínicos que comparen distintas edades de inicio de la estatina.

La guía americana, aparte

Guía ACC/AHA 2026 de dislipemia

• 1B-NREn niños de 9 a 11 años que no se hayan estudiado antes, se recomienda el cribado con un perfil lipídico para identificar la hipercolesterolemia familiar y otros trastornos lipídicos relevantes.
• 1B-REn niños y adolescentes con alteraciones lipídicas se recomiendan medidas de estilo de vida para mejorar el cLDL, los triglicéridos y el colesterol no HDL.
• 1B-REn niños y adolescentes de 8 años o más con un cLDL persistentemente de 160 mg/dL (4,1 mmol/L) o más y un cuadro compatible con hipercolesterolemia familiar que no responden lo suficiente tras 3 a 6 meses de medidas de estilo de vida, se recomienda iniciar una estatina y, si es necesario, otro tratamiento hipolipemiante para bajar el cLDL.

Para profundizar

• En este ESPACIOH3 · Hipercolesterolemia familiar: diagnóstico, cribado en cascada y forma homocigota
• Artículo · 27/03/2025Hipercolesterolemia familiar: Diagnóstico y tratamiento en las distintas etapas de la vida
• Artículo · 12/11/2024Sospecha de hipercolesterolemia familiar
• Artículo · 19/07/2026Diagnóstico genético de la hipercolesterolemia familiar en la práctica clínica actual 2026
• Artículo · 23/05/2023Hipercolesterolemia Familiar Homocigota: cómo diagnosticarla y tratarla en 2023, consenso SEA
• Vídeo · 08/08/2018Vídeo interactivo: Hipercolesterolemia familiar a propósito de un caso. Servicio de medicina interna. Unidad de lípidos
• PubMedVeinte años de estatina en niños con hipercolesterolemia familiar (N Engl J Med 2019)
• PubMedConsenso de la EAS sobre la hipercolesterolemia familiar en niños y adolescentes (Eur Heart J 2026)

Qué cambia

La actualización ESC/EAS 2025 cuenta la infección por el VIH entre los modificadores del riesgo de su recuadro 1 y le dedica una recomendación nueva: estatina en prevención primaria desde los 40 años, sea cual sea el riesgo estimado y el cLDL, eligiéndola según sus interacciones. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos pide vigilar las interacciones entre el tratamiento antirretroviral y las estatinas.

Actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias

• IBEn personas con VIH de 40 años o más en prevención primaria se recomienda una estatina, sea cual sea su riesgo cardiovascular estimado y su cLDL, para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares; la estatina se elige según sus posibles interacciones.

Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos

• IBEn la infección por el VIH se recomienda vigilar las interacciones entre el tratamiento antirretroviral y las estatinas.

Lo que se ha medido

El estudio REPRIEVE (2023) dio pitavastatina 4 mg o placebo a 7.769 personas de 40 a 75 años con VIH, en tratamiento antirretroviral estable y con riesgo cardiovascular bajo o moderado. Se paró antes de tiempo por eficacia, a los 5,1 años de mediana, con 4,81 frente a 7,32 episodios cardiovasculares mayores por 1.000 personas-año (HR 0,65; IC 95% 0,48-0,90). Con pitavastatina hubo más síntomas musculares (2,3% frente a 1,4%) y más diabetes (5,3% frente a 4,0%). Según el texto de la actualización ESC/EAS 2025, en REPRIEVE la pitavastatina no interaccionó con los antirretrovirales.

Lo que dicen las fichas técnicas

La simvastatina está contraindicada con los inhibidores de la proteasa del VIH (su ficha técnica nombra el nelfinavir) y con los medicamentos que llevan cobicistat. La ficha técnica de la atorvastatina pide evitar en lo posible los inhibidores potentes del CYP3A4, entre ellos los inhibidores de la proteasa del VIH (ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir), y, si no se puede, usar dosis de inicio y máximas más bajas: con tipranavir y ritonavir, no más de 10 mg al día; el efavirenz, al revés, puede bajar sus concentraciones. La de la rosuvastatina dice que varios inhibidores de la proteasa con ritonavir aumentan su exposición, que con un aumento del doble o más se empieza con 5 mg y que con atazanavir y ritonavir (unas tres veces más) el máximo es de 10 mg. La de la pitavastatina dice que el lopinavir o el darunavir con ritonavir, el atazanavir y el efavirenz cambian poco su exposición.

La guía americana, aparte

Guía ACC/AHA 2026 de dislipemia

• 1B-REn personas con VIH de 40 a 75 años con tratamiento antirretroviral combinado estable, se recomienda una estatina para reducir el riesgo de un primer episodio cardiovascular aterosclerótico y el ritmo de progresión de la aterosclerosis coronaria.

Para profundizar

• En este ESPACIOG2 · El mapa de los estudios: REPRIEVE
• Artículo · 14/09/2026Por qué la pitavastatina es hoy la estatina de referencia en el paciente con VIH
• Ficha de fármacoPitavastatina: efectos secundarios, dosis, interacciones, diabetes y estudio REPRIEVE en VIH (2026)
• PubMedEstudio REPRIEVE (N Engl J Med 2023)

Qué cambia

La actualización ESC/EAS 2025 recomienda considerar la estatina en el adulto con riesgo alto o muy alto de toxicidad cardiovascular por la quimioterapia; el objetivo que declara es reducir la disfunción cardiaca por antraciclinas, y ese riesgo se estratifica con la guía ESC 2022 de cardio-oncología. Esta pide, además, controlar los factores de riesgo cardiovascular según la guía ESC 2021 de prevención antes del tratamiento del cáncer, durante él y después.

Según la guía ESC/EAS 2019, el metaanálisis de los estudios aleatorizados no mostró ningún efecto de las estatinas sobre el cáncer, al menos en unos 5 años.

Actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias

• IIaBDeben considerarse las estatinas en adultos con riesgo alto o muy alto de toxicidad cardiovascular por la quimioterapia, para reducir el riesgo de disfunción cardiaca por antraciclinas (el riesgo se estratifica con la guía ESC 2022 de cardio-oncología).

Guía ESC 2022 de cardio-oncología

• ICSe recomienda controlar los factores de riesgo cardiovascular según la guía ESC 2021 de prevención antes del tratamiento del cáncer (sin retrasarlo), durante él y después.
• IIaBDeben considerarse las estatinas en prevención primaria en adultos con cáncer y riesgo alto o muy alto de toxicidad cardiovascular (estimado con las herramientas HFA-ICOS).

Lo que se ha medido

• El estudio STOP-CA (2023) dio atorvastatina 40 mg o placebo a 300 adultos con un linfoma recién diagnosticado y quimioterapia con antraciclinas: a los 12 meses, la FEVI cayó un 10% o más hasta menos del 55% en el 9% frente al 22% (p = 0,002), sin diferencias en el dolor muscular ni en las enzimas hepáticas.
• El estudio PREVENT (2022), en 279 pacientes con cáncer de mama o linfoma tratados con doxorubicina, atorvastatina 40 mg o placebo: a los 24 meses, la FEVI bajó lo mismo en los dos grupos (3,2% frente a 3,3%; p = 0,93).
• El estudio SPARE-HF (2023), en 112 pacientes con riesgo aumentado de disfunción por antraciclinas, atorvastatina 40 mg o placebo durante el tratamiento: FEVI final del 57,3% frente al 55,9% (p = 0,34), sin diferencias en los objetivos secundarios.
• Un estudio de 2019 de un solo centro, simple ciego, dio rosuvastatina 20 mg o placebo a 77 mujeres con cáncer de mama y quimioterapia con antraciclinas: a los 6 meses, la FEVI bajó de forma significativa con placebo y no con rosuvastatina (diferencia entre los grupos, p = 0,012).

Lo que no se sabe todavía

Los cuatro estudios son pequeños (de 77 a 300 pacientes), comparan una estatina con placebo y miden la FEVI, y sus resultados no coinciden: dos con menos disfunción cardiaca (STOP-CA y el de rosuvastatina) y dos sin diferencias (PREVENT y SPARE-HF). Ninguno tuvo como objetivo principal episodios clínicos.

Lo que dicen las fichas técnicas

Durante el tratamiento del cáncer cuentan las interacciones: los antifúngicos azólicos (itraconazol, posaconazol, voriconazol) contraindican la simvastatina, y la ficha técnica de la atorvastatina pide evitarlos o, si no se puede, bajar su dosis.

La guía americana, aparte

Guía ACC/AHA 2026 de dislipemia

• 1B-NRLos adultos supervivientes de cáncer con una esperanza de vida de al menos 2 años que, por lo demás, cumplen los criterios de tratamiento hipolipemiante deben tratarse igual que las personas sin antecedentes de cáncer para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares ateroscleróticos.
• 1B-NREn adultos con cáncer activo que ya toman una estatina, debe mantenerse el tratamiento para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, salvo que preocupe una interacción farmacológica concreta o que la esperanza de vida sea de menos de 1 año.
• 2bB-REn adultos con cáncer activo puede considerarse iniciar una estatina para prevenir la cardiotoxicidad por antraciclinas.

Para profundizar

• Guía interactivaGuía clínica interactiva de Cardio-Oncología ESC 2022
• Artículo · 25/11/2012El uso de estatinas en pacientes con cáncer se asocia a una disminución de la mortalidad
• PubMedEstudio STOP-CA (JAMA 2023)
• PubMedEstudio PREVENT (2022)
• PubMedEstudio SPARE-HF (2023)
• PubMedRosuvastatina en el cáncer de mama (2019)

Qué cambia

Según la guía ESC/EAS 2019 (apartado 9.9), la dislipemia es muy frecuente tras un trasplante de corazón, pulmón, hígado o riñón o de progenitores hematopoyéticos, y los inmunosupresores suben el colesterol total, las VLDL y los triglicéridos. El riesgo se trata como el de un paciente de riesgo alto o muy alto, con más atención a las causas de la dislipemia y a las interacciones.

La misma guía dice que la ciclosporina sube las concentraciones de todas las estatinas; que el tacrolimus parece interaccionar menos; que la ciclosporina puede multiplicar por 2 a 12 la concentración de la ezetimiba, que no tiene datos de resultados clínicos en el trasplante; que los fibratos bajan la ciclosporina y pueden causar miopatía, y que la colestiramina reduce la absorción de los inmunosupresores si no se toman separados. Para la guía, la fluvastatina, la pravastatina, la pitavastatina y la rosuvastatina tienen menos posibilidades de interacción porque no dependen del CYP3A4; las fichas técnicas españolas de la rosuvastatina y de la pitavastatina las contraindican, sin embargo, con la ciclosporina.

Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias, trasplante de órgano sólido

• IIaBEn el trasplante de órgano sólido deben considerarse las estatinas como primera opción, empezando a dosis bajas, subiendo con cuidado y vigilando las interacciones, sobre todo con la ciclosporina.
• IIbCEn el trasplantado que no tolera las estatinas, o con una dislipemia importante pese a la dosis máxima tolerada, puede considerarse la ezetimiba en su lugar o añadida.

Guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica, trasplante renal

• IIaB1En el trasplantado renal debe considerarse una pauta basada en estatina para reducir el riesgo de episodios ateroscleróticos mayores.

Lo que dicen las fichas técnicas

Con la ciclosporina, la exposición a la rosuvastatina es de media 7 veces mayor y está contraindicada; su ficha técnica explica que la interacción pasa por proteínas transportadoras (OATP1B1 y BCRP). La pitavastatina también está contraindicada (4,6 veces más con una sola dosis), y la simvastatina, igual. Con la atorvastatina, la exposición es 8,7 veces mayor y su ficha técnica pide no pasar de 10 mg al día y vigilar al paciente. Con la pravastatina, unas 4 veces mayor: su ficha técnica pide empezar con 20 mg y subir a 40 mg con precaución, la misma dosis de inicio que tras cualquier trasplante con inmunosupresores. Con la fluvastatina, hasta 40 mg al día no cambia de forma relevante y con 80 mg se duplica en trasplantados renales; su ficha técnica pide la dosis más baja posible y precaución.

La ficha técnica de la ezetimiba pide precaución al empezarla en quien toma ciclosporina y vigilar las concentraciones de ciclosporina.

Lo que se ha medido

El estudio ALERT (2003) dio fluvastatina o placebo a 2.102 trasplantados renales con un colesterol total de 4,0 a 9,0 mmol/L (de 155 a 348 mg/dL), durante una media de 5,1 años. La fluvastatina bajó el cLDL un 32% y no redujo de forma significativa su objetivo principal, la muerte cardiaca, el infarto no mortal o la intervención coronaria (RR 0,83; IC 95% 0,64-1,06; p = 0,139), aunque hubo menos muertes cardiacas o infartos no mortales (70 frente a 104; RR 0,65; IC 95% 0,48-0,88). Según la guía ESC/EAS 2019, en el trasplante renal faltan estudios aleatorizados y una revisión sistemática de 22 estudios con 3.465 pacientes sugirió que las estatinas pueden reducir los episodios cardiovasculares.

Para profundizar

• En este ESPACIOC3 · Dosis y potencia: las interacciones de cada estatina
• En este ESPACIOC4 · Manejo práctico de los hipolipemiantes
• Artículo · 14/01/2020Los fármacos inhibidores de la PCSK9 parecen ser una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de la hipercolesterolemia en pacientes receptores de trasplante cardiaco
• PubMedEstudio ALERT (Lancet 2003)

Qué cambia

La guía ESC/EAS 2019 cuenta el hígado graso no alcohólico (NAFLD, en su nomenclatura) entre los factores que modifican el riesgo que estiman las tablas (recuadro 4). Dice que en los pacientes con una elevación leve de la ALT por esteatosis tratados con estatina no hay indicios de que la enfermedad hepática empeore, y que, si las transaminasas pasan de tres veces el límite superior de la normalidad, hay que buscar una causa como el alcohol o el hígado graso y vigilarlas; si siguen altas, se suspende el tratamiento hipolipemiante, que puede reintroducirse con cuidado cuando se normalicen (apartados 8 y 11). Las guías europeas de lípidos no tienen ninguna recomendación con clase sobre el hígado graso.

La guía americana de 2026 usa ya el nombre nuevo, enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), que sustituye al de NAFLD.

Lo que dicen las fichas técnicas

Las fichas técnicas de las estatinas las contraindican en la enfermedad hepática activa y con elevaciones persistentes e inexplicadas de las transaminasas (en varias, de más de tres veces el límite superior de la normalidad). La de la pitavastatina, además, en la insuficiencia hepática grave, y con insuficiencia leve o moderada no recomienda la dosis de 4 mg; la de la rosuvastatina avisa de que la exposición aumenta con una puntuación de Child-Pugh de 8 o 9.

La ezetimiba no se recomienda con una puntuación de Child-Pugh de 7 o más. El ácido bempedoico, el alirocumab y el inclisirán no se ajustan en la insuficiencia hepática leve o moderada, y en la grave no hay datos; el evolocumab no se ajusta en la leve. El fenofibrato y el gemfibrozilo están contraindicados en la insuficiencia o la disfunción hepática; el bezafibrato, en la enfermedad hepática, con la excepción del hígado graso que acompaña a menudo a la hipertrigliceridemia, como dice su ficha técnica.

La guía americana, aparte

Guía ACC/AHA 2026 de dislipemia

• 2aB-REn adultos con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y una enfermedad hepática crónica estable (incluida la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica), es razonable el tratamiento con estatina para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• 3 (sin beneficio)B-NREn adultos tratados con estatina que no tienen síntomas graves que sugieran hepatotoxicidad (es decir, ictericia, prurito, astenia, náuseas y vómitos o dolor abdominal), no es útil la determinación sistemática de la función hepática para valorar la seguridad.

Para profundizar

• En este ESPACIOI2 · Seguridad y notificación: el hígado
• Artículo · 27/12/2024Esteatosis y fibrosis hepática predicen eventos cardiovasculares en intolerantes a estatinas: Beneficio del ácido bempedoico
• Vídeo · 15/05/2025Enfermedad hepática metabólica y enfermedad vascular aterosclerótica. Mucho a mejorar

Qué cambia

En la tabla 3 de la actualización ESC/EAS 2025, el ictus y el accidente isquémico transitorio son enfermedad aterosclerótica documentada: riesgo muy alto, con un objetivo de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del 50% o más desde el valor basal. La guía ESC/EAS 2019 recomienda tras ellos un tratamiento intensivo para bajar el cLDL, por el riesgo de un nuevo ictus isquémico.

Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias

• IATras un ictus isquémico o un accidente isquémico transitorio el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, sobre todo de un nuevo ictus isquémico, es muy alto, y se recomienda un tratamiento intensivo para bajar el cLDL.

Actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias, objetivo del riesgo muy alto

• I—Con riesgo muy alto se recomienda un objetivo de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del 50% o más desde el valor basal; en la hipercolesterolemia familiar en prevención primaria con riesgo muy alto, la clase baja a IIa.

Guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica, con enfermedad renal

• IAEn la enfermedad renal crónica sin diálisis con antecedentes de ictus isquémico se recomienda bajar el cLDL con una pauta basada en estatina o con estatina y ezetimiba, para reducir el riesgo de un nuevo ictus.
• IIbCCon antecedentes de ictus isquémico y enfermedad renal crónica con filtrado glomerular estimado de 20 mL/min/1,73 m² o más y un cLDL de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) o más, o un colesterol no HDL de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) o más, pese a una estatina de intensidad moderada o alta, puede considerarse añadir un inhibidor de la PCSK9 para reducir el riesgo de un nuevo ictus.

Lo que se ha medido

• El estudio SPARCL (2006) dio atorvastatina 80 mg o placebo a 4.731 pacientes con un ictus o un accidente isquémico transitorio de 1 a 6 meses antes, sin enfermedad coronaria: hubo menos ictus (11,2% frente a 13,1%; HR ajustado 0,84; IC 95% 0,71-0,99), con 55 ictus hemorrágicos frente a 33, y la misma mortalidad.
• El estudio Treat Stroke to Target (2020) comparó dos objetivos de cLDL, menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) o de 90 a 110 mg/dL (2,3 a 2,8 mmol/L), en 2.860 pacientes con un ictus isquémico o un accidente isquémico transitorio recientes y aterosclerosis cerebrovascular o coronaria. Con el objetivo más bajo (cLDL alcanzado de 65 frente a 96 mg/dL) hubo menos episodios cardiovasculares mayores (8,5% frente a 10,9%; HR ajustado 0,78; IC 95% 0,61-0,98), sin diferencias en la hemorragia intracraneal.

Lo que no se sabe todavía

Treat Stroke to Target solo incluyó a pacientes con aterosclerosis demostrada; las recomendaciones europeas hablan del ictus isquémico y del accidente isquémico transitorio sin separar su causa.

Para profundizar

• En este ESPACIOG2 · El mapa de los estudios: SPARCL y Treat Stroke to Target
• Artículo · 29/10/2024El control lipídico en ictus y enfermedad arterial periférica es aún peor
• Vídeo · 21/08/2018Vídeo interactivo: Paciente Diabético que sufre un ictus y es intolerante a las estatinas
• PubMedEstudio SPARCL (N Engl J Med 2006)
• PubMedEstudio Treat Stroke to Target (N Engl J Med 2020)

Qué cambia

La enfermedad arterial periférica es enfermedad aterosclerótica documentada y, por tanto, de riesgo muy alto según la tabla 3 de la actualización ESC/EAS 2025, que cuenta también como tal una placa significativa en la ecografía carotídea o femoral. Con enfermedad en más de un territorio arterial, la misma actualización propone que puede considerarse un objetivo de cLDL de menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L). La guía ESC 2024 de enfermedad arterial periférica y aórtica recomienda la estatina en toda enfermedad arterial periférica, con la ezetimiba y el anti-PCSK9 por pasos si no se llega al objetivo y el ácido bempedoico si no se toleran las estatinas, y no recomienda los fibratos para bajar el colesterol.

Lo que recomiendan las guías europeas

Guía ESC 2024 de enfermedad arterial periférica y aórtica

• IAEn la enfermedad arterial periférica o aórtica de origen aterosclerótico se recomienda el tratamiento hipolipemiante.
• IAEn la enfermedad arterial periférica o aórtica de origen aterosclerótico se recomiendan un objetivo final de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del cLDL de más del 50% desde el valor basal.
• IASe recomiendan las estatinas en toda enfermedad arterial periférica.
• IBEn la enfermedad arterial periférica o aórtica de origen aterosclerótico, si no se alcanza el objetivo de cLDL, está indicada la combinación de estatina y ezetimiba.
• IAEn la enfermedad arterial periférica o aórtica de origen aterosclerótico se recomienda un inhibidor de la PCSK9 si no se alcanza el objetivo de cLDL con la estatina a la dosis máxima tolerada y ezetimiba.
• IBEn la enfermedad arterial periférica o aórtica de origen aterosclerótico con intolerancia a las estatinas, riesgo cardiovascular alto y sin alcanzar el objetivo de cLDL con ezetimiba, se recomienda añadir ácido bempedoico, solo o junto a un inhibidor de la PCSK9.
• IIaBDeben considerarse las estatinas para frenar el crecimiento y la rotura del aneurisma de aorta abdominal.
• IIbBPueden considerarse las estatinas para frenar el crecimiento y la rotura del aneurisma de aorta torácica.
• IIbBCon riesgo alto y triglicéridos de más de 1,5 mmol/L pese a las medidas de estilo de vida y a la estatina, puede considerarse añadir icosapento de etilo (2 g dos veces al día) a la estatina.
• IIIBNo se recomiendan los fibratos para bajar el colesterol.

Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias

• IAEn la enfermedad arterial periférica se recomienda el tratamiento hipolipemiante, con la estatina a la dosis máxima tolerada más ezetimiba o, si hace falta, junto a un inhibidor de la PCSK9, para reducir el riesgo de episodios de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias, el riesgo extremo

• IIb—Con riesgo extremo (nuevos episodios vasculares pese a la estatina a la dosis máxima tolerada, o enfermedad arterial polivascular) puede considerarse un objetivo de cLDL de menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L) y una reducción del 50% o más desde el valor basal.

Para profundizar

• En este ESPACIOG2 · El mapa de los estudios
• En este ESPACIOG1 · Lo que dicen las guías sobre los lípidos
• Artículo · 18/12/2024Ácido bempedoico podría ser beneficioso para mejorar eventos en pacientes con enfermedad arterial periférica
• Artículo · 29/10/2024El control lipídico en ictus y enfermedad arterial periférica es aún peor
• Artículo · 13/11/2014Registro REACH: Estatinas y eventos cardiovasculares en pacientes con Enfermedad vascular periférica