Paciente varón de 41 años. Acude por neumonía que es visible en la radiografía de tórax. No tiene antecedentes personales y familiares cardiológicos de interés. Le avisan sus compañeros de la urgencia a la vista de este ECG.
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DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo de origen sinusal, regular, a 110 lpm aproximadamente (taquicardia sinusal).
-Relación P:QRS 1:1; PR normal.
-Eje normal.
-QRS estrechos sin signos de crecimientos ventriculares.
-Ondas Q patológicas en V1 y V2.
-Transición de los QRS en precordiales en V4-V5 (rotación horaria).
-SupraST en V1-V2-V3 (en “lomo de delfin”). InfraST en DII-DIII-aVF (cara inferior) y al parecer en V5-V6. Ondas T negativas en V1.
-QTc normal.
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Pienso en dos diagnosticos posibles:
1) SCACEST: a favor de este diagnostico estan las ondas Q septales y las alteraciones del ST; en contra esta la ausencia (eso creo) de manifestaciones clinicas y la RX de torax anormal.
2) TEP: a favor de este diagnostico estan ciertas alteraciones del ECG (taquicardia sinusal, alteraciones de la repolarización) y la RX de toral anormal (creo que el tep puede presentarse con un sindrome de condensación similar al de una neumonia). Me queda duda de si las ondas Q en precordiales derechas pueden ser compatibles con este diagnostico.
Y creo que nada mas... que dicen mis compañeros?
Yo así a simple vista pues me iría a ver los tipos de Brugada. en mi "chuleta".
Bueno a la descripción:
Ritmo sinusal a unos 100lpm , eje normal morfología rSr en v1-v2 con pendiente descendente cóncava en lomo de delfín ( aunque a mi me parece más una aleta de tiburón) sugestivo de Sr de Brugada tipo 1 .
Diagnóstico diferencial:
-BRD, Scacest, TEP … pero la verdad es que este ECG es muy claro en el patrón .
PLAN:
- indagar muy bien los antecedentes de muerte súbita , palpitaciones, respiración agónica nocturna.
-hacer estudio a sus familiares.
Coincido con Aprilia que ha podido ser la fiebre la que ha desenmascarado el patrón o bien es el suyo habitual.
Creo que el tratamiento con DAI es para pacientes con síntomas o bien en el caso de que se induzcan en estudio electrofisiológico
Los comentarios de Aprilia y Cristina me han hecho revisar la imagen y también veo el patrón de Brugada (aunque en V1 me cuesta encontrar la r inicial del rSR'). Así que a mis posibilidades diagnósticas agrego esta opción.... En resumen (de mayor a menor):
1) PATRON DE BRUGADA
2) TEP
3) SCACEST
Conclusión
- Probable crecimiento auricular izquierdo bueno que en el contexto?? alteración de la despolarización ??
- Patrón electrocardiográfico Brugada subtipo 1A, caracterizado por elevación del punto J y segmento ST 2 mm de convexidad superior, seguido de onda T negativa en precordiales derechas. La simple presencia del patrón tipo 1 en ausencia de síntomas no debe ser considerado síndrome, pero amerita el estudio del paciente en profundidad para determinar si se trata de un paciente asintomático portador de la enfermedad o de una fenocopia, es decir, de aquel paciente que tiene otra causa capaz de generar el patrón electrocardiográfico tipo 1 (formas adquiridas o fenocopias), hay que indagar sobre antecedentes familiares, síncope, patrón respiratorio nocturno, palpitaciones que podrían orientar hacia algún tipo de arritmias.
No me oriento por SCASTE por las características del paciente 41 años sin FRCV el contexto clínico lo aleja de esta posibilidad.
Ritmo sinusal a 100 lpm aprox
P y PR normales
QRS fino, EEM normal, onda Q en V1-V2
ST y onda T: sobre-elevación del ST en V1-V2 con morfología "en silla de montar"
QTc normal
En suma: RS 100 lpm, onda Q y sobre-elevación del ST en V1-V2 en silla de montar.
Interpretación: El hallazgo del ECG nada tiene que ver con la neumonía y corresponde a un patrón de Brugada tipo 1. Habría que indagar sobre historia de palpitaciones. También sobre muerte súbita, implantación de cardiodesfibriladores, etc en familiares de primer grado.
Saludos!
La morfología de "silla de montar" es característico del Brugada tipo 2. Este caso es un Brugada tipo 1, con ondas T neagtivas en V1-V2.
Saludos!
Les recomiendo:
https://www.youtube.com/watch?v=6cqpqjBC4Jc
http://www.revespcardiol.org/es/sindrome-brugada/articulo/13142828/
Ante un ecg de estas características en Pte joven sin antecedentes patológicos cabe descartar:
cardiopatía congénita aunque si bien existe patrón de bcrd no concuerda con crecimiento de vd pues no presentan supradesnivel de sr en precordiales derechas.
Cor pulmonale aunque sin antecedentes de patología pulmonar ni tabaquismo casi que se descarta además de lo mencionado sobre no objetivar crecimiento de vd.
Tepa ,en este caso poco sospechoso por ser Pte sin fr riesgo tromboembolico y sin el típico patrón s1 q3 y t3.
Por último cabe pensar en el típico patrón tipo 1 de brigada que concuerda con lo observado y de ser así está claro el preocuparse pues es una enfermedad que predispone a la muerte súbita en jóvenes. Espero con ansías el jueves
Este estaba bien claro, ¿eh?
Venga, tenemos un paciente en ritmo sinusal a 100 lpm, con eje normal, si nos fijamos en el QRS es casi estrecho en todas las derivaciones. En V1, vemos que realmente el QRS es estrecho, con una R' muy alta, mucho más que la primera R, y de ahí cae una rama descendente del ST-T, en línea recta a 45º. El resto del ECG es anodino.
Respiramos y seguimos
- BRD: No llega a cumplir los 120 ms
- Bloqueo incompleto de rama derecha. Podría ser, pero con una onda T negativa que nace desde muy arriba... muy muy espectacular y poco común en un BIRD anodino.
- Problemas del lado derecho... Todo lo que produzca una R alta en V1 es sospechoso de tener un problema en el VD, bien sea congénito o adquirido... pero esa morfología de la onda T es patognomónica del patrón de Brugada tipo 1 que es lo que tiene este paciente.
Y decimos patrón y no síndrome porque no ha tenido síncope, muerte súbita, TV etc
- "Los ECG seriados durante el tratamiento de la infección permitirán detectar si el patrón tipo I cambia por ejemplo al II ó al III una vez curada." Sobre qué hacer con estos pacientes es muy dudoso. Parece que hay consenso (no ciencia) en que pacientes con Patrón de brugada tipo 1 tienen mucho riesgo y que hay que ponerles un DAI si es permanente. PArece que este riesgo es claramente menor si es patrón tipo 2-3. Y mucho más si es intermitente. Casi siempre el patrón intermitente es 2-3... ¿Pero que ocurre cuando el patrón intermitente es el tipo 1? No está aclarado. Si lo tuviera yo creo que yo me pondría un DAI... pero no hay ciencia ni consenso sobre este particular.
-"Revisando el tema, la neumonía sí pudo haber tenido relación con el ECG, ya que el aumento de la temperatura corporal puede desenmascarar al patrón de Brugada. -" Correcto. En estos casos siempre hay que hacer el ECG una vez ceda la fiebre y tratar de manera "agresiva" la misma. Gracias por la referencia.
-"ST y onda T: sobre-elevación del ST en V1-V2 con morfología "en silla de montar" Tú mismo te has corregido. Este tipo se denomina en inglés "Coved type"... en español podríamos decir Arco ojival o algo así...
-"TEP: a favor de este diagnostico estan ciertas alteraciones del ECG (taquicardia sinusal, alteraciones de la repolarización) y la RX de toral anormal (creo que el tep puede presentarse con un sindrome de condensación similar al de una neumonia). Me queda duda de si las ondas Q en precordiales derechas pueden ser compatibles con este diagnostico. - " Me encanta que penseis en un TEP para casi todo. La única manera de diagnosticar TEPs es sospecharlo muchas veces e hincharse a hacer TAC en blanco. Y si está taquicárdico y tiene R o R' en V1 con más motivo. Ahora bien, apúntate bien esta morfología porque es el patrón del brugada tipo 1 que uno tiene que reconocerlo nada más verlo. Es de los clásicos "pattern recognition" Lo veo y lo reconozco sin pensarlo, sin analizar, como la cara de nuestra madre... ;-)
Y nada más.
@HiguerasJavier
http://www.cardioteca.com/e-books.html
Pero por entrar en debate, ponerle un DAI a una persona joven que puede taquicardizarse por diversas causas ,incluso puede tener otras arritmias ( leí que estos pacientes hacen FA con más frecuencia) , no le supondría un riesgo de descargas inapropiadas y las consecuencias que esto conlleva.
He visto la lista de fármacos contraindicados y hay un montón de antiarritmicos no solo los del grupo 1C y 1A
Un DAI en gente joven produce más descargas inapropiadas, más fracturas del cable porque el paciente mueve más los brazos (ahora con los nuevos DAI subcutáneo sin cables quizá esto se corrija)... Y cuando uno recibe una descarga, si no ha tenido una TV sincopal, si el paciente estaba consciente... es una experiencia que recordará toda la vida y le creará una ansiedad anticipatoria... pero la otra opción es riesgo de muerte súbita ... y los marcadores pronósticos que algunos hay fallan por falsos positivos y falsos negativos...
También y sin relacionarse con este tema concreto, pero si con las "morfologías clave", atendí un paciente con episodios de angina de reciente comienzo ( inestable) y con T negativas en cara anterior "Patrón de Wellens" y yo mismas avisé al hemodinamista y le hicieron el cate al día siguiente y tenía una obstrucción del 80% de la DA.
Gracias de nuevo . Superorgullosa de poder aplicar mis conocimientos aprendidos contigo.
Pero también te quiero dar las gracias por aprender. Los docentes ponemos semillas pero luego es el esfuerzo personal de cada uno el que cultiva el conocimiento. Muchas gracias y sigue con ese animo. Al final, lo más importante, es que tu paciente no se escapó con una enfermedad coronaria grave sin diagnosticar....