¿Cómo sé si es patológica una elevación de ST en un paciente con bloqueo de rama izquierda? Criterios de Sgarbossa

Los criterios de Sgarbossa y los de Smith, con lo que dice la guía en cada caso, se calculan en la calculadora de los criterios de Sgarbossa y de Smith.

Con bloqueo de rama izquierda, el ECG no permite valorar si hay elevación del ST. Según la guía ESC 2023, el paciente con signos o síntomas muy sugestivos de isquemia en curso se maneja como un IAMCEST, conociera o no el bloqueo; si los síntomas son otros y está estable, la troponina ultrasensible al llegar entra en la decisión sobre la coronariografía. El suplemento de la guía recoge que los criterios de Sgarbossa pueden ayudar a detectar a los candidatos a una coronariografía inmediata y que más de la mitad de los pacientes con dolor torácico y bloqueo de rama izquierda acaban con un diagnóstico distinto del infarto.

Los criterios de Sgarbossa (1996) puntúan así:

Elevación del ST ≥1 mm concordante con el QRS: 5 puntos.
Descenso del ST ≥1 mm en V1, V2 o V3: 3 puntos.
Elevación del ST ≥5 mm discordante con el QRS: 2 puntos.

Con 3 puntos o más, la regla es positiva.

Ampliación de CardioTeca · octubre de 2026. Desarrollo de la píldora original de Javier Higueras Nafría con las guías vigentes y casos del Aula ECG para practicar.

1 Criterios de Sgarbossa modificados o criterios de Smith en el ECG

Los criterios de Smith, o de Sgarbossa modificados, conservan los dos primeros criterios de Sgarbossa (1996) [1] y cambian el tercero: en lugar de una elevación del ST de 5 mm o más discordante con el QRS, piden una elevación discordante de 1 mm o más que alcance al menos el 25% de la profundidad de la onda S de la misma derivación, es decir, un cociente ST/S de −0,25 o menos. Smith y sus colaboradores los publicaron en 2012 sin puntos: la regla es positiva con uno solo de los tres criterios [2].

Criterios de Sgarbossa (1996) y criterios de Smith o de Sgarbossa modificados (2012), tal como los publicaron sus autores
Criterio	Sgarbossa, 1996	Smith, 2012
Elevación del ST concordante con el QRS	1 mm o más: 5 puntos	1 mm o más en al menos una derivación
Descenso del ST en V1, V2 o V3	1 mm o más: 3 puntos	1 mm o más
Elevación del ST discordante con el QRS	5 mm o más: 2 puntos	1 mm o más y al menos el 25% de la onda S: cociente ST/S de −0,25 o menos
Cuándo es positiva la regla	Con 3 puntos o más	Con cualquiera de los tres criterios
Patrón de referencia del estudio	Infarto confirmado por las enzimas: 131 pacientes del estudio GUSTO-1 frente a 131 controles con enfermedad coronaria estable, todos con BRI (muestra de derivación)	Oclusión coronaria aguda en la coronariografía: 33 pacientes frente a 129 controles con BRI y dolor torácico o disnea, sin oclusión

En la serie de Smith, la regla modificada tuvo una sensibilidad del 91% y una especificidad del 90% para la oclusión aguda, frente al 52% y el 98% de la de Sgarbossa con puntos; en la validación de Meyers y colaboradores (2015), con 45 oclusiones y 249 controles, del 80% y el 99%, frente al 49% y el 100% [3]. Los demás estudios, también con ritmo de marcapasos, están en la calculadora de los criterios de Sgarbossa y de Smith.

Cómo se mide el cociente ST/S

Según los métodos del estudio de Smith, en cada derivación con elevación discordante del ST de 1 mm o más se miden la elevación en el punto J y la profundidad de la onda S, las dos respecto al segmento PR y con una precisión de medio milímetro. La S se anota en negativo, así que el cociente sale negativo; cuenta la derivación con el cociente más negativo. La figura 2 del artículo muestra el ECG basal de un paciente con BRI sin infarto ni isquemia: en V2, una elevación del ST de 7 mm sobre una onda S de 53 mm da un cociente de −0,13, que no cumple el criterio aunque la elevación pase de los 5 mm de Sgarbossa.

2 Cómo se ve un infarto con bloqueo de rama izquierda en el ECG (EKG)

En el BRI, el ST y la onda T se desplazan en sentido opuesto a la deflexión mayor del QRS, según la definición de la figura de equivalentes del suplemento de la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 sobre síndromes coronarios agudos [4]; por eso la elevación del ST de V1 a V3, donde el QRS es negativo, es lo esperable. El infarto se sospecha cuando la repolarización se sale de esa regla: elevación del ST donde el QRS es positivo, descenso del ST de V1 a V3 o elevación discordante desproporcionada a su onda S.

En el caso del Aula ECG de noviembre de 2019, un paciente con BRI conocido llegó por dolor torácico intenso. Javier Higueras lo resolvió como ritmo sinusal a 80 por minuto con BRI y elevación del ST en las precordiales y señaló V4: para él, una elevación convexa que «corta abruptamente» la rama descendente de la R es isquémica hasta que no se demuestre lo contrario, sean cuantos sean los milímetros; la de V2 y V3 con esa forma se ve en muchos pacientes con BRI sin dolor torácico. Un lector contó la elevación concordante con los QRS positivos de V4 y V5, los 5 puntos del primer criterio de Sgarbossa, e Higueras le dio la razón. El caso está en Curso ECG: infarto en paciente con BRI.

ECG de 12 derivaciones del Aula ECG de CardioTeca de un paciente con bloqueo de rama izquierda conocido y dolor torácico intenso: ritmo sinusal, 14 QRS en la tira de ritmo de 10 segundos, unos 80 por minuto; QS profundos de V1 a V3 con elevación discordante del ST, la esperable en el bloqueo; elevación del ST convexa en V4 y elevación concordante con el QRS positivo en V4 y V5

El diagnóstico del propio BRI está en la píldora de Higueras sobre el bloqueo completo de rama izquierda; cómo alteran los bloqueos de rama el ECG de la cardiopatía isquémica, en las de si afectan los bloqueos de rama a su interpretación y de otros elementos que confunden. Con BRI no valen los umbrales de los criterios de infarto; el bloqueo es una de las causas de elevación del ST que no son un infarto.

3 Criterios de Sgarbossa con ritmo de marcapasos

Con ritmo de marcapasos ventricular se aplican los mismos criterios que con BRI. La Quinta Definición Universal del Infarto, de 2026, dice que, con un BRI previo o con estimulación ventricular, los tres criterios de Sgarbossa sugieren una oclusión coronaria aguda y que los modificados pueden mejorar su detección [5]. La guía ESC 2023 cuenta el ritmo de marcapasos, como el BRI, entre los patrones que impiden valorar si hay elevación del ST; en la figura de equivalentes de su suplemento, los dos comparten fila.

Con marcapasos, los criterios modificados se pusieron a prueba en el estudio PERFECT (2021), que reunió en 16 centros a 59 pacientes con ritmo de marcapasos ventricular y oclusión coronaria aguda: los criterios de Smith tuvieron una sensibilidad del 81% y los originales, del 56%, con especificidades del 96% y del 97% frente a pacientes de urgencias sin oclusión [6]. El documento de consenso del American College of Cardiology (ACC) de 2022 sobre el dolor torácico en urgencias considera de riesgo alto y candidato a coronariografía urgente al paciente con ritmo de marcapasos que cumple los criterios de Sgarbossa, aunque advierte de que esta situación está menos estudiada [7].

En el caso del Aula de noviembre de 2019, un paciente de 75 años con marcapasos, intubado en cuidados intensivos, tenía una corriente de lesión subepicárdica de V2 a V5, en I y en aVL, con imagen especular en la cara inferior: un infarto anterolateral que había pasado inadvertido porque el ECG se informó solo como «ritmo de marcapasos»; Higueras lo resume así: «prohibido decir “ritmo de marcapasos”». Un lector aplicó la elevación discordante de 5 mm o más de V2 a V5; Higueras lo dio por correcto y añadió que, con esa morfología, habría actuado igual con 3 o 4 mm. El caso está en Curso ECG: infarto agudo de miocardio en paciente que tiene un marcapasos.

ECG de 12 derivaciones del Aula ECG de CardioTeca de un paciente de 75 años con marcapasos, intubado: ritmo de marcapasos, 12 QRS en la tira de ritmo de 10 segundos, unos 70 por minuto; QRS ancho y negativo de V2 a V5 con elevación discordante del ST muy marcada, elevación del ST también en I y aVL e imagen especular en la cara inferior

4 Qué hacer con el resultado en urgencias

Un resultado positivo orienta a una oclusión coronaria aguda: el documento de la ACC de 2022 indica tratar como un infarto con elevación del ST al paciente que cumple los criterios de Sgarbossa o los modificados. Un resultado negativo no descarta el infarto: el mismo documento recuerda que los criterios de Sgarbossa son específicos, pero poco sensibles. La guía ESC 2023 aplica al ritmo de marcapasos lo que el texto de arriba cuenta del BRI.

Si el ECG no aclara el diagnóstico, ayudan el ECG previo, el ecocardiograma y la troponina. En un caso del Aula de un portador de desfibrilador con resincronización y dolor torácico, Higueras indica la coronariografía urgente si no se conoce el ECG anterior; si se conoce y es idéntico, menos prisa. El documento de la ACC admite el ecocardiograma urgente, con la salvedad de que la miocardiopatía que acompaña a menudo al BRI puede dificultar la distinción. En el paciente estable sin alta sospecha, la troponina ultrasensible se interpreta con los algoritmos 0 h/1 h y 0 h/2 h. Con un QRS ancho y abigarrado, Higueras aconseja además mirar el potasio. Las situaciones que imitan la oclusión están en la calculadora; el BRI de nueva aparición, en la pieza sobre el bloqueo de rama de nueva aparición.

5 Practica con estos ECG del Aula

Estos siete casos del Aula ECG de CardioTeca, cada uno con su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras, repasan lo que cuenta esta ampliación:

Infarto en paciente con BRI (noviembre de 2019): el primer trazado de esta ampliación.
Infarto con BRI por oclusión de la circunfleja distal (febrero de 2014): dolor torácico persistente con una elevación mínima del ST en II.
Infarto en un paciente con marcapasos (noviembre de 2019): el segundo trazado.
Infarto inferior agudo en una paciente con marcapasos (enero de 2023): elevación del ST de hasta 6 mm en la cara inferior.
Infarto en un portador de desfibrilador con resincronización (mayo de 2018): elevación del ST inferior y en V5 y V6; con estimulación, las ondas Q no se valoran.
Infarto anterior evolucionado en un paciente con marcapasos (julio de 2020): la repolarización se lee en los latidos propios, no en los estimulados.
Bloqueo de rama izquierda (I) (julio de 2020): para comparar, la repolarización propia del BRI.

Preguntas frecuentes

¿En qué consiste el protocolo de Sgarbossa y cuántos puntos da cada criterio?

Los criterios de Sgarbossa son tres signos del ECG publicados en 1996 para reconocer el infarto agudo con bloqueo de rama izquierda: elevación del ST de 1 mm o más concordante con el QRS (5 puntos), descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3 (3 puntos) y elevación del ST de 5 mm o más discordante con el QRS (2 puntos). La regla es positiva con 3 puntos o más, es decir, con cualquiera de los dos primeros criterios; el tercero solo no llega al corte. La Quinta Definición Universal del Infarto (2026) los aplica también al ritmo de marcapasos ventricular.

¿Qué cambian los criterios de Sgarbossa modificados de Smith?

Cambian el tercer criterio y quitan los puntos. En lugar de una elevación discordante del ST de 5 mm o más, piden una elevación discordante de 1 mm o más que sea al menos el 25% de la onda S de la misma derivación (cociente ST/S de −0,25 o menos); basta uno de los tres criterios. En el estudio de Smith (2012) tuvieron una sensibilidad del 91% y una especificidad del 90% para la oclusión coronaria aguda, frente al 52% y el 98% de la regla con puntos; en la validación de 2015, del 80% y del 99%.

¿Cómo se diagnostica un infarto (IAM) con bloqueo de rama izquierda en el ECG o EKG?

Con bloqueo de rama izquierda, el ST y la onda T van en contra del QRS, así que el supradesnivel del ST de V1 a V3 es esperable. Orientan a infarto la elevación del ST concordante con un QRS positivo, el descenso del ST de V1 a V3 y la elevación discordante desproporcionada (criterios de Sgarbossa y de Smith). Según la guía ESC 2023, el paciente con signos o síntomas muy sugestivos de isquemia en curso se trata como un infarto con elevación del ST, sea el bloqueo conocido o nuevo; si no hay esa sospecha y está estable, la troponina ultrasensible entra en la decisión. El ECG previo ayuda a ver qué ha cambiado.

¿Una persona con marcapasos puede tener un infarto? ¿Se ve en el ECG?

Sí. El marcapasos no protege del infarto. Con ritmo de marcapasos ventricular, el infarto se busca con los mismos criterios de Sgarbossa y de Smith que con bloqueo de rama izquierda, como recoge la Quinta Definición Universal del Infarto (2026). En el estudio PERFECT, con 59 oclusiones coronarias agudas en pacientes con marcapasos, los criterios de Smith tuvieron una sensibilidad del 81% y los originales, del 56%. La guía ESC 2023 trata como un infarto con elevación del ST al paciente con ritmo de marcapasos y alta sospecha clínica de isquemia en curso. Javier Higueras pide no informar un ECG solo como «ritmo de marcapasos» sin leer la repolarización.

¿Cuándo es patológica una elevación del ST con bloqueo de rama izquierda?

Una elevación del ST de V1 a V3, donde el QRS es negativo, es propia del bloqueo de rama izquierda. Es patológica cuando aparece donde el QRS es positivo (concordante, 1 mm o más), cuando hay descenso del ST de 1 mm o más de V1 a V3 o cuando la elevación discordante es desproporcionada: 5 mm o más para Sgarbossa o al menos el 25% de la onda S para Smith. Javier Higueras añade la forma: una elevación convexa que corta la rama descendente de la R, como la de V4 en el caso del Aula de esta ampliación, es isquémica hasta que no se demuestre lo contrario.