Los 10 mejores artículos sobre trombosis y tratamiento antitrombótico en 2024

A lo largo del año 2024, hemos sido testigos de avances fundamentales en el campo de la trombosis y el tratamiento antitrombótico. En este resumen exhaustivo presentamos un análisis profesional de los diez estudios más relevantes publicados en este ámbito. Estas investigaciones no solo confirman algunas prácticas clínicas actuales, sino que también desafían paradigmas establecidos y abren nuevas vías terapéuticas. La evidencia aquí presentada puede modificar de forma significativa el abordaje de patologías como la fibrilación auricular, los síndromes coronarios agudos, la embolia pulmonar y las intervenciones valvulares.

Fibrilación auricular y comorbilidades: Repensando la combinación de anticoagulantes y antiagregantes

Uno de los retos más complejos en pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario crónico es encontrar el equilibrio entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico. El estudio EPIC-CAD demostró que la monoterapia con edoxabano, frente a su combinación con aspirina o un inhibidor P2Y12, reduce significativamente los eventos hemorrágicos sin aumentar la incidencia de eventos isquémicos. Esta investigación, realizada en 1.038 pacientes surcoreanos, tiene implicaciones muy relevantes, aunque la extrapolación a otras poblaciones requiere más datos.

El ensayo FRAIL-AF, por su parte, trajo una sorpresa inesperada: en pacientes ancianos frágiles con fibrilación auricular estable tratados con antagonistas de la vitamina K, el cambio a anticoagulantes orales directos resultó en un aumento de las hemorragias sin reducción de eventos tromboembólicos. Este hallazgo desafía las recomendaciones actuales y pone el foco en la individualización terapéutica en esta población vulnerable.

En cuanto al inicio del tratamiento anticoagulante tras un ictus isquémico relacionado con fibrilación auricular, el ensayo OPTIMAS proporcionó evidencia de que el inicio precoz ( <96 horas desde los síntomas) de anticoagulantes orales directos no incrementa el riesgo de hemorragia intracraneal y es tan eficaz como un inicio más tardío. Esto refuerza la recomendación de comenzar el tratamiento de forma temprana en ictus de gravedad leve o moderada.

Síndromes coronarios agudos: Acortando la doble antiagregación

La duración óptima de la terapia antiplaquetaria dual después de una intervención coronaria percutánea sigue siendo un tema de gran interés. El ensayo ULTIMATE-DAPT demostró que en pacientes con síndrome coronario agudo, el uso de ticagrelor en monoterapia a partir de los 30 días posteriores a la intervención fue igual de eficaz y mucho más seguro en cuanto a hemorragias que su combinación con aspirina durante un año. Este resultado, si bien basado en una población predominantemente china, es coherente con estudios previos.

Por otro lado, el ensayo STOPDAPT-3 fue el primero en comparar la monoterapia antiplaquetaria inmediata tras la colocación de stents con una estrategia de doble antiagregación muy corta. En pacientes japoneses con alto riesgo de sangrado o síndrome coronario agudo, la estrategia de monoterapia inmediata con prasugrel no fue superior en seguridad y fue asociada con más trombosis subaguda del stent. Sin embargo, en el seguimiento a un año, tanto la monoterapia con clopidogrel como con aspirina fueron opciones válidas.

Implante valvular aórtico transcatéter: Menos anticoagulación, menos sangrado

El manejo de la anticoagulación perioperatoria en el implante valvular aórtico transcatéter es crucial. El ensayo PAUSE TAVI mostró que continuar con la anticoagulación durante el procedimiento aumenta el sangrado sin beneficios tromboembólicos, sugiriendo que es preferible su interrupción previa al procedimiento.

En esa misma línea, el ensayo ACE-PROTAVI investigó el uso rutinario de protamina para revertir la heparina al finalizar el TAVI. Se observó una reducción significativa de complicaciones hemorrágicas y vasculares, sin eventos adversos relacionados con la protamina. Estos hallazgos avalan su uso sistemático para mejorar la seguridad del procedimiento.

Embolia pulmonar: Nuevos enfoques terapéuticos

En el tratamiento de la embolia pulmonar de riesgo intermedio, el ensayo PEERLESS comparó la trombectomía mecánica con la trombólisis dirigida por catéter. Si bien la trombectomía redujo la necesidad de cuidados intensivos y las complicaciones relacionadas, no hubo diferencias significativas en la mortalidad o eventos hemorrágicos mayores. El hallazgo principal fue la menor tasa de deterioro clínico y la menor duración de hospitalización con la trombectomía, lo que podría hacerla preferible en centros preparados para su aplicación inmediata.

Para pacientes con embolia pulmonar de bajo riesgo sin cáncer, una meta-análisis a nivel de paciente individual demostró que el tratamiento domiciliario precoz es seguro, con una mortalidad a 30 días del 0,3% y bajas tasas de eventos adversos. Sin embargo, factores como la presencia de troponina elevada o disfunción ventricular derecha deben seguir siendo considerados antes de indicar el alta temprana.

Inhibidores del factor XI: Una nueva frontera en la anticoagulación

Los inhibidores del factor XI/XIa representan una estrategia prometedora para disociar el efecto anticoagulante del riesgo de sangrado. El ensayo AZALEA-TIMI 71, que comparó abelacimab con rivaroxabán en pacientes con fibrilación auricular, fue detenido prematuramente por una reducción marcada en eventos hemorrágicos con el nuevo fármaco.

En contraste, el ensayo OCEANIC-AF, que evaluó asundexian frente a apixabán, fue suspendido por un aumento de los eventos tromboembólicos, a pesar de una menor tasa de sangrados mayores. Estos datos subrayan la importancia de ajustar cuidadosamente la dosis para alcanzar un efecto anticoagulante eficaz sin comprometer la seguridad del paciente.

Conclusiones finales: Cambios relevantes y próximos pasos

Este análisis de los diez estudios más relevantes en trombosis y tratamiento antitrombótico publicados en 2024 revela una tendencia clara hacia estrategias de desescalada terapéutica, mayor personalización del tratamiento y exploración de nuevas clases farmacológicas. La evidencia sugiere que en muchas situaciones clínicas podemos simplificar tratamientos sin comprometer la eficacia y, en ocasiones, mejorando la seguridad.

Sin embargo, gran parte de los estudios se realizaron en poblaciones asiáticas, lo que obliga a ser prudentes en la generalización de resultados. Asimismo, varios de estos trabajos, aunque prometedores, requieren confirmación en ensayos más amplios y representativos.

La evolución en el campo de la trombosis y el tratamiento antitrombótico no se detiene, y debemos estar preparados para integrar con criterio la mejor evidencia disponible en nuestra práctica diaria.