La isquemia mesentérica es una causa infrecuente de abdomen agudo, generada por disminución del flujo sanguíneo, el cual termina siendo insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas de los órganos viscerales. En este artículo se aborda la etiología, la fisiopatología, la presentación clínica, el abordaje diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento en esta patología.
El artículo publicado en NEJM en marzo de 2016, tuvo como propósito hacer una revisión breve del abordaje general de esta patología, tanto en su forma aguda como crónica y oclusiva como no oclusiva, haciendo énfasis en la isquemia mesentérica oclusiva aguda, por ser lo más común a lo que nos enfrentamos. En ésta última la principal etiología es la oclusión embólica presentándose en el 40% a 50% de los casos, mientras que en su forma crónica el 90% es causada por enfermedad ateroesclerótica. Como se ha sabido siempre en las isquemias crónicas se desarrolla mayor cantidad de redes de circulación colateral, lo que genera mayor resistencia a la isquemia y por ende los síntomas se presentan generalmente con la oclusión de al menos dos vasos importantes mientras que en la isquemia aguda sólo se necesita que se ocluya 1 vaso importante para desarrollar los síntomas. En cuanto a fisiopatología le dan un importante valor a la vasoconstricción como lesión primaria producida por la isquemia, dicha vasoconstricción genera una respuesta inflamatoria de la mucosa intestinal que disminuye la defensa contra la translocación bacteriana y genera más vasoconstricción, generando un circulo vicioso, que incluso puede ser resistente a la mejoría del flujo visceral. ¿Cuándo debemos sospechar la isquemia mesentérica aguda y que debemos hacer? El artículo es muy enfático en que se debe tener un alto indice de sospecha en todo dolor abdominal de inicio agudo que se acompañe de características epidemiológicas y clínicas compatibles (ser mujer, antecedente de otras enfermedades vasculares o ateroescleróticas, tener foco de embolismo, como fibrilación auricular o infarto miocárdico reciente y predisposición a la trombosis), recordar que el soplo epigástrico y el dolor desproporcional que no se correlaciona con el examen físico, a pesar de ser lo más común, no siempre se presentan. No se ha encontrado biomarcadores de relevancia clínica y en cuanto a imágenes a pesar de contar con muchas opciones como la endoscopia, la ecografía, la angiografía y la angioRNM, la angioTC sigue siendo el gold standard. ¿Cuál debe ser el manejo inicial y con qué opciones de tratamiento contamos? Inicialmente se debe estabilizar al paciente, usando adecuada reanimación con líquidos y corrección de alteraciones electrolíticas, dejando como última opción el uso de vasopresores que pueden incrementar la isquemia y el daño. Los antibióticos, la heparina y los vasodilatadores están generalmente indicados, aunque en el artículo no se profundiza mucho sobre esto. En la isquemia mesentérica aguda en general se habla de dos opciones de manejo, la terapia endovascular y el manejo quirúrgico, en este campo la evidencia a pesar de no ser clara, apunta a menor mortalidad intrahospitalaria con el manejo endovascular que con el manejo quirúrgico. El seguimiento lo recomiendan con ecografía duplex cada 6 meses por el primer año después de la reparación y posteriormente cada año. En mi opinión es un buen artículo, que nos brinda una revisión básica de las características de la enfermedad acompañada de una breve revisión de la evidencia, en cuanto al manejo disponible a la fecha, sin duda que se necesitan muchos más estudios con buena metodología para tener recomendaciones más claras y seguras, por el momento el artículo nos comparte información valiosa de obligatoria lectura.
Referencias:
- N Engl J Med. - Mesenteric Ischemia.
Comentario del Dr. Jaime Alberto Gómez Rosero
