El estudio FINEARTS-HF se centró en evaluar la eficacia y seguridad del antagonista no esteroideo de receptores de mineralocorticoides, finerenona, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida levemente o preservada (HFmrEF/HFpEF). Este estudio buscó esclarecer si el beneficio de finerenona varía a lo largo del espectro de FEVI, un tema de relevancia debido a los resultados inconsistentes obtenidos en otros tratamientos neurohumorales para la insuficiencia cardíaca según la FEVI. A continuación, se expone un análisis exhaustivo de los principales hallazgos y la relevancia clínica de estos resultados para la práctica médica.
La insuficiencia cardíaca presenta una gran heterogeneidad clínica y de riesgo en función de la FEVI de los pacientes. La terapia con moduladores neurohumorales, como los inhibidores de SGLT2, ha mostrado beneficios en un amplio espectro de FEVI, mientras que otros tratamientos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina, han mostrado beneficios limitados o inconsistentes en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF). En este contexto, la finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides (MRA), mostró en análisis previos un potencial para reducir la mortalidad cardiovascular y la incidencia de eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con FEVI ≥40%.
El objetivo de FINEARTS-HF fue evaluar la eficacia y seguridad de finerenona en pacientes con FEVI preservada o levemente reducida, una población que representa un desafío terapéutico debido a la falta de opciones con eficacia robusta en esta categoría.
Metodología del estudio
FINEARTS-HF fue un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego y con placebo. Los pacientes elegibles eran mayores de 40 años con insuficiencia cardíaca sintomática en las clases funcionales II a IV de la NYHA, tratados con diuréticos y con FEVI ≥40%. Además, debían presentar niveles elevados de péptidos natriuréticos, lo cual indicaba un riesgo elevado de eventos cardíacos.
La fracción de eyección fue categorizada en tres grupos: <50%, entre 50 y <60%, y ≥60%. También se analizó la FEVI como una variable continua para evaluar la influencia de esta variable en los efectos de finerenona. El objetivo primario fue un compuesto de eventos de empeoramiento de insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovascular.
Características basales de los participantes
De los 6.001 pacientes, el 99% tenía mediciones de FEVI disponibles al inicio del estudio. Los grupos de FEVI <50%, 50 a <60%, y ≥60% incluyeron el 36%, 45% y 19% de los pacientes, respectivamente. Las características clínicas mostraron que los pacientes con FEVI más elevada tendían a ser mayores, con mayor prevalencia de mujeres y comorbilidades como hipertensión y enfermedad renal crónica. En cambio, aquellos con FEVI más baja tenían mayor frecuencia de antecedentes de infarto de miocardio, hospitalización previa por insuficiencia cardíaca y concentraciones elevadas de NT-proBNP, lo que reflejaba un fenotipo más cercano a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF).
Resultados del estudio
Análisis de eficacia según la fracción de eyección
Finerenona mostró una reducción en el riesgo de muerte cardiovascular y eventos de empeoramiento de insuficiencia cardíaca que fue consistente en todos los grupos de FEVI. En particular, no se observó una modificación significativa del efecto de finerenona cuando la FEVI fue analizada como variable continua (p de interacción = 0,28) o en categorías (p de interacción = 0,70). Esto sugiere que el beneficio de finerenona no se ve afectado por la FEVI dentro del rango estudiado.
En el análisis ajustado, la tasa de eventos compuestos primarios no mostró diferencias significativas entre los grupos de FEVI. De manera similar, finerenona demostró un efecto consistente en la reducción de eventos recurrentes de empeoramiento de insuficiencia cardíaca a través de todo el espectro de FEVI, con un patrón similar al observado en el objetivo compuesto primario.
Resultados en función de otros desenlaces clínicos
Los beneficios de finerenona también se reflejaron en la mejoría de los síntomas reportados en el cuestionario de Kansas City para cardiopatía (KCCQ), el cual evaluó la calidad de vida relacionada con la insuficiencia cardíaca. La mejoría fue significativa y consistente en todos los niveles de FEVI a lo largo de los 12 meses de seguimiento.
Respecto al objetivo renal, finerenona mostró un beneficio en pacientes con FEVI ≥60%, aunque esta tendencia no fue observada en aquellos con FEVI más baja. Este hallazgo sugiere una posible interacción entre la función renal y la fracción de eyección en el contexto del tratamiento con finerenona, aunque no se alcanzó una significancia estadística robusta en todos los análisis.
Resultados de seguridad
En términos de seguridad, el tratamiento con finerenona se asoció con un mayor riesgo de elevación de creatinina y potasio, lo cual es consistente con los efectos esperados de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de estos efectos secundarios entre los grupos de FEVI. Estos resultados confirman que finerenona es generalmente segura y bien tolerada en esta población de pacientes con HFmrEF/HFpEF.
Discusión y relevancia clínica
FINEARTS-HF es el primer ensayo que demuestra que un tratamiento neurohumoral, específicamente un antagonista de los receptores de mineralocorticoides, puede reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con HFmrEF y HFpEF sin influencia de la FEVI. Esto resalta el valor de finerenona como un tratamiento basal para pacientes con FEVI ≥40%, independientemente del valor específico de FEVI.
La consistencia en los beneficios de finerenona contrasta con los resultados de otros moduladores neurohumorales, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina-neprilisina, cuyos beneficios no se han demostrado de manera concluyente en pacientes con FEVI preservada. La superioridad de finerenona en este contexto podría atribuirse a su mecanismo de acción específico, que implica una distribución equilibrada entre tejidos cardíacos y renales, y una alta afinidad por el receptor de mineralocorticoides, características que podrían conferirle una ventaja terapéutica en el remodelado patológico en HFmrEF/HFpEF.
Además, los pacientes con FEVI elevada en FINEARTS-HF presentaron concentraciones de NT-proBNP superiores a las observadas en otros estudios de HFpEF, lo que indica una activación neurohumoral más pronunciada y sugiere que estos pacientes podrían beneficiarse más de la antagonización de los efectos de la aldosterona en el receptor de mineralocorticoides. Esta mayor activación puede ser un marcador de riesgo en pacientes con FEVI elevada, alineándose con la hipótesis de que el beneficio de finerenona es mayor en aquellos con mayor estrés neurohumoral.
La presencia de fibrosis miocárdica y depósitos de colágeno es un factor clave en la patogénesis de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, y la finerenona, al inhibir este proceso, podría ofrecer una ventaja en el control del progresivo deterioro cardíaco en HFmrEF y HFpEF. Estudios previos han sugerido que la inhibición de la fibrosis inducida por aldosterona es crucial en el manejo de estos pacientes, y la finerenona podría ser particularmente eficaz en esta área debido a su alta afinidad y selectividad.
Conclusión
FINEARTS-HF proporciona evidencia sólida para el uso de finerenona en pacientes con HFmrEF y HFpEF, estableciéndola como una terapia fundamental para esta población. A diferencia de otros tratamientos neurohumorales, finerenona demuestra eficacia a través del espectro de FEVI en términos de reducción de la mortalidad cardiovascular y eventos de empeoramiento de insuficiencia cardíaca, así como en la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud.
Estos resultados apoyan el papel de finerenona en el tratamiento integral de la insuficiencia cardíaca en pacientes con FEVI ≥40%, marcando un avance significativo en el manejo de HFmrEF y HFpEF. La finerenona ofrece un perfil de seguridad aceptable, aunque el monitoreo de los niveles de potasio y función renal sigue siendo fundamental en su administración.
Referencias:
