iSGLT2 reducen diabetes de nueva aparición en pacientes con enfermedades cardiovasculares o renales

La relación entre la diabetes, la insuficiencia cardíaca y las enfermedades renales está bien documentada en la literatura médica. En este artículo se presenta un análisis integral que examina cómo los inhibidores de cotransportadores sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) influyen en la prevención de la diabetes en poblaciones de alto riesgo. Basado en los hallazgos de siete ensayos clínicos aleatorizados, que incluyeron a 17.855 participantes, este estudio revela datos prometedores sobre los beneficios adicionales de los iSGLT2 en la prevención de la diabetes en individuos con enfermedades cardiovasculares o renales.

Las personas con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal tienen un riesgo considerablemente mayor de desarrollar diabetes. La diabetes exacerba estas condiciones, aumentando la mortalidad, la morbilidad y los costos asociados al tratamiento. Por lo tanto, la prevención de la diabetes es una prioridad clínica en estas poblaciones. Aunque los iSGLT2 fueron inicialmente desarrollados como tratamientos antidiabéticos, su impacto positivo en múltiples sistemas, incluyendo el cardiovascular y renal, ha llevado a una expansión de sus indicaciones clínicas.

Este análisis se centra en evaluar el efecto de los iSGLT2 en la prevención de la diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca a lo largo del espectro de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) y en personas con enfermedades cardiovasculares o renales.

El estudio incluyó un análisis a nivel de participantes de dos grandes ensayos, DAPA-HF y DELIVER, y un meta-análisis a nivel de ensayos clínicos, integrando datos de estudios que evaluaron los efectos de los iSGLT2 en la incidencia de diabetes en personas con enfermedades cardiovasculares o renales.

Ensayos analizados:

1. DAPA-HF: Se enfocó en individuos con insuficiencia cardíaca con FEVI reducida.
2. DELIVER: Incluyó a pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI preservada o ligeramente reducida.
3. Otros estudios incluyeron DAPA-CKD, EMPEROR-Preserved, EMPEROR-Reduced, EMPA-KIDNEY y DAPA-MI.

Los criterios principales incluyeron pacientes sin diabetes al inicio del estudio, y la incidencia de diabetes se definió como la necesidad de iniciar un tratamiento farmacológico hipoglucemiante durante el seguimiento.

Resultados clave

Análisis de DAPA-HF y DELIVER

En un análisis conjunto que incluyó a 5.623 participantes sin diabetes al inicio, la dapagliflozina redujo la incidencia de diabetes en un 33% en comparación con el placebo (razón de riesgos [HR]: 0,67; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,49–0,91; P = 0,012). Este efecto fue consistente en todos los subgrupos analizados, independientemente de la FEVI, el estado glucémico basal, el índice de masa corporal o la función renal inicial.

Meta-análisis de siete ensayos

En el análisis combinado de 17.855 participantes, los iSGLT2 redujeron la incidencia de diabetes en un 26% (HR: 0,74; IC: 0,65–0,85; P < 0,001). Los beneficios se observaron de manera uniforme entre los diferentes ensayos y fueron más pronunciados con dapagliflozina en comparación con empagliflozina.

Factores contribuyentes

• Los pacientes que desarrollaron diabetes durante el seguimiento tenían características basales diferentes, incluyendo mayores niveles de hemoglobina glucosilada, menor función renal y un índice de masa corporal más elevado.
• Los eventos adversos graves fueron más comunes en aquellos que desarrollaron diabetes, aunque no se observaron eventos de hipoglucemia mayor en ninguno de los grupos.

Mecanismos propuestos

Los iSGLT2 pueden prevenir la progresión a diabetes mediante varios mecanismos, como:

1. Efectos glucosúricos: Ayudan a mantener niveles normales de glucosa en sangre.
2. Reducción del peso corporal y la adiposidad visceral: Factores clave en la mejora de la sensibilidad a la insulina.
3. Mejoras en el metabolismo energético: Reducción de la inflamación sistémica y mejora de la función de las células β pancreáticas.

Relevancia clínica

Los hallazgos destacan el papel de los iSGLT2 como una intervención central no solo en el manejo de la insuficiencia cardíaca y las enfermedades renales, sino también en la prevención de la diabetes en estas poblaciones de alto riesgo. Esto tiene implicaciones significativas para reducir la carga de la diabetes, que a menudo complica el manejo de estas condiciones.

Limitaciones del estudio

• La definición de incidencia de diabetes se basó en la necesidad de iniciar terapia hipoglucemiante, lo cual podría subestimar la verdadera incidencia.
• La heterogeneidad en las definiciones de diabetes entre los ensayos podría introducir sesgos.
• No se evaluaron medidas adicionales como la tolerancia a la glucosa o la glucosa en ayuno.

Conclusión

Los iSGLT2 representan una herramienta terapéutica clave en el manejo multidimensional de las enfermedades cardiovasculares y renales. Además de sus efectos ya establecidos en la mortalidad y morbilidad cardiovascular y renal, estos agentes ofrecen un beneficio adicional en la prevención de la diabetes. La implementación robusta de los iSGLT2 en la práctica clínica podría transformar significativamente el panorama del manejo de estas enfermedades complejas, subrayando su papel central en estrategias de prevención y tratamiento integrales.

Estos resultados refuerzan la importancia de considerar a los iSGLT2 no solo como fármacos específicos para la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal, sino como parte de un enfoque preventivo más amplio para mejorar la salud cardiovascular, renal y metabólica.