El estudio DELIVER es un ensayo clínico multicéntrico, randomizado de 6.263 pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 40%, en que se administró dapaglifozina (10mg una vez al día) o placebo, añadido al tratamiento basal. En este ensayo la dapaglifozina demostró disminuir el combinado de muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el uso de esta terapia se puede ver retrasado o aplazado por diversos factores: inercia clínica, percepción de que el riesgo de estos pacientes es menor o reticencia del propio paciente, especialmente en pacientes que parecen clínicamente “estables” con síntomas “leves”. Este subanálisis preespecificado del DELIVER examina el tiempo a la muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (definida como hospitalización por insuficiencia cardíaca o visita a urgencias que precise terapia intravenosa).

Durante la media de 2,3 años de seguimiento ocurrieron 1.122 eventos primarios (tasa de incidencia 8,7 por 100 pacientes-año; 95% IC, 8,2-9,2), 823 corresponden a eventos de empeoramiento de la IC (tasa de incidencia 6,4 por 100 pacientes-año; 95% IC, 6,0-6,8) y 747 corresponden a primeras hospitalizaciones por IC (tasa de incidencia 5,7 por 100 pacientes-año; 95% IC, 5,3-6,2). El tiempo hasta alcanzar la significación estadística para el endpoint primario  fue de 13 días (HR, 0,45; 95% IC, 0,20-0,99; p=0.046) y esta significación estadística se mantuvo desde el día 15 en adelante. Para los eventos de empeoramiento de la IC se alcanzó y mantuvo desde el día 16 tras la randomización (HR, 0,45; 95% IC, 0,21-0,96; p=0.04). Lo mismo ocurrió para las hospitalizaciones por IC de forma aislada, cuya significación estadística se objetivó después del día 16 (HR, 0,42; 95% IC, 0,18-0,96; p=0.04). Los beneficios clínicos para el endpoint primario y para los eventos de empeoramiento de la IC se mantuvieron a los 30 días, 90 días, 6 meses, 1 año y 2 años.  Al final del seguimiento, la dapaglifozina comparada con placebo redujo el objetivo primario en un 18% (HR, 0,82; 95% IC, 0,73-0,92; p<0.001) y los eventos por empeoramiento de la IC en un 21% (HR, 0,79; 95% IC, 0,69-0,91; p<0.001).

Los resultados de este subanálisis preespecificado del estudio DELIVER subrayan el rápido y sostenido beneficio clínico de la dapaglifozina en pacientes con IC con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada, objetivándose una reducción estadísticamente significativa del objetivo primario en las dos primeras semanas tras la randomización. Estos resultados son muy consistentes con los obtenidos tanto en el EMPEROR-Preserved en el que la significación estadística se alcanzó en el día 18 tras la randomización, como en los ensayos de los iSGLT2 en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (de 12 a 28 días). Además de este beneficio temprano, también se ha objetivado una eficacia sostenida durante el tiempo que duró el ensayo, lo que apoya el uso a largo plazo de la dapaglifozina en la práctica clínica.

Como limitaciones de este análisis los autores reconocen el reto que supone evaluar el tiempo hasta el beneficio clínico para eventos discretos, como las muertes y las hospitalizaciones. Y también reconocen que habría sido interesante saber si algún subtipo de pacientes responde más rápido o de forma más favorable, pero esta metodología estadística en muy sensible al tamaño muestral.

Referencias:

  1. JAMA Cardiol. - Time to Clinical Benefit of Dapagliflozin in Patients With Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: A Prespecified Secondary Analysis of the DELIVER Randomized Clinical Trial

Comentario de la Dra. Cristina Gómez Ramírez

Dra. Cristina Gómez Ramírez
Centro de trabajo: Hospital Universitario de Cruces. Servicio de Cardiología. Médico Adjunto. Unidad de Insuficiencia Cardíaca. Licenciada en Medicina y Cirugía por la U.P.V/E.H.U. Especialidad vía MIR : Cardiología 2004-2009 realizada en Hospital Universitario de Cruces. Como formación académica posterior destacan: European Certification in HFA Mayo 2019; Posgrado de Insuficiencia Cardíaca Aguda, Online, 7 Marzo 2016 a 24 Octubre 2016; Máster de diagnóstico por imagen en Cardiología de formación no presencial (edición extraordinaria): 1 Diciembre 2012 al 21 septiembre 2014; Máster de Posgrado de formación no presencial en Insuficiencia Cardíaca (2º Edición) Universidad Internacional Menéndez Pelayo 2017-2018.

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