Durante estas próximas semanas vamos a ver 4 ECGs de patologías poco frecuentes pero que hay que saberse de memoria, por la que repetimos el ECG muchas veces para que os los aprendáis bien. Son ECGs de saber identificar más que de saber “leer estructuradamente”. ECGs con un “pattern recognition” que es preciso aprenderse. Aquí va el primero.
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Buenos días. Yo creo reconocer, en este ECG obtenido con la configuración habitual, el patrón electrocardiográfico de Miocardiopatía Arritmogénica, por los siguientes elementos:
-Presencia de espectaculares ondas T negativas de V1 a V3, que además alargan el intervalo QT.
-En esas mismas derivaciones creo identificar unas (también espectaculares) ondas Epsilon, que son las que confieren la apariencia de QRS ancho y de BCRD (no existe ninguna de las dos cosas, baste para ello comprobar que en V5 V6 el complejo es estrecho y no hay una onda S terminal ancha, aberrada -condición necesaria para el diagnóstico de BCRD-). En otras derivaciones también creo ver onda Epsilon ya más claramente diferenciada del QRS precedente y ya con una baja amplitud -que concuerda con la descripción clásica de la onda Epsilon-.
-Bajo Voltaje generalizado, como consecuencia de la sustitución del tejido miocárdico normal por tejido fibroadiposo.
-Presencia de dos Extrasístoles Ventriculares (de polaridad positiva en derivaciones de cara inferior y negativa en V1 -posible origen en el TSVD-).
Hay además un Eje derecho (en la derivación I vemos un QRS fundamentalmente negativo con onda P positiva -lo que descarta malposición de electrodos-) y otros signos de CVD como onda R exclusiva en precordiales derechas. Esto es compatible con la deformidad del VD que provoca esa sustitución fibroadiposa del tejido miocárdico -aunque sabemos que la afectación del V.I. es muy frecuente, de ahí el cambio de nomenclatura de la entidad al profundizar en su conocimiento, pues primigeniamente se llamó Displasia Arritmogénica del V.D.-.
Por lo demás, para completar la descripción del trazado, hay R.S. -o al menos auricular- a unos 72 lpm (la onda P parece ser completamente positiva en V1 o al menos con escasísimo componente negativo final), el PR es normal, la Transición es muy tardía -en realidad no se produce, porque en V6 la onda R sigue siendo dominante- y están las alteraciones de la Repolarización ya descritas de V1 a V3, con onda T aplanada generalizadamente en el resto de las derivaciones.
Un saludo y muchas gracias.
Ritmo sinusal a 75 lpm, eje indeterminado, P normal, PR normal, QRS estrecho voltajes tirando a bajos, onda Epsilon en precordiales derechas, T negativa de V1-V4, extrasístoles ventriculaeres con eje inferior. Conclusión: miocardiopatía arritmogénica
De acuerdo con lo dicho hasta ahora.
Ritmo sinusal a 72lpm. PR 190-200msg normal. Tenemos un "bloqueo de rama derecha" atípico con onda R inicial muy llamativa y de hecho hay, como se ha comentado en otras entradas del foro, un predominio de la onda R durante todas las precordiales. Nótese que la duración del qrs en precordiales derechas (V1-V3) es mayor que en derivaciones izquierdas donde el qrs es más estrecho (120msg Vs 80-90msg). Onda T negativa profunda de V1 a V4 y aplanada en el resto, QTc prolongado de 490msg.Los voltajes en el plano frontal son bajos, en general de <5mm.
Respecto a si hay onda épsilon, yo nunca he visto una así (me refiero a la deflexión positiva que aparece a mitad de la onda S del qrs en precordiales V1-V3 antes de que vuelva a isoeléctrica). Las que yo he identificado en mi práctica clínica las he visto más bien justo después del qrs y no "metidas" en el propio qrs. Por eso hablo de "bloqueo de rama derecha atípico", aunque probablemente esta apreciación no sea correcta académicamente.
Las deflexiones negativas al final de aVL o aVR sí me parecen más unas epsilon que haya podido ver antes (y sí que son sincrónicas a la deflexión en V1 de la tira de ritmo en ese "qrs ancho".
Creo, como l@s compañeros, que el patrón al que más se aproxima es el de displasia/malformación arritmogénica de VD, sí.
Respecto a los EVs, una pena no tener ninguno en derivaciones precordiales para ver si son morfología BRIHH o BRDHH. Eje inferior, eso sí.
Un saludo
Buenas tardes, Gaizka. Si te fijas, el canal en el que está hecha la tira de ritmo es la derivación V1. Y ahí están, como no, los 2 EV que vemos también en las derivaciones frontales tomadas simultáneamente y como ves, tienen polaridad negativa en esa precordial, mientras que es positiva en las derivaciones II y III que recogen la actividad de cara inferior
Un saludo cordial, compañero.
¡Cierto! Estoy acostumbrado a tener como tira de ritmo DII, pero en este caso es V1 y efectivamente el extra es de predominio negativo en V1 y positivo en cara inferior.
Gracias
Cordial saludo.
Ecg de 12 derivaciones con aspectos técnicos normales (voltaje, velocidad, filtros, colocación de cables, sin interferencias).
Tener en cuenta que el trazado largo corresponde a V1 y no a DII. Bajo voltaje en derivaciones de miembros, menor de 5 mm.
Ritmo sinusal. FC: 75 lpm. PR 200 mseg, constante. Onda P normal.Eje de QRS desviado a la derecha. Transición tardía.
Sin presencia de ondas Q patológicas.
QRS que aparenta ser ancho, pero no lo es (solo mide 80 mseg y me permite descartar el BRDHH), pero hay retraso en la conducción final
y aparece una gran onda Épsilon que es un hallazgo muy especifico (pero no necesaria para el diagnóstico de displasia arritmogénica del VD,
dado que solo aparece en el 25% de los casos y suele ser solo una pequeñísima muesca, que yo suelo verla con los ojos de la fé).
Alteración en la repolarización dado que la onda T está invertida de V1 a V4 y muy amplia lo que permite sospechar que el QT estará
alargado en dichas derivaciones, en V2 por ejemplo el QTc mide 512 mseg. Electrocardiograficamente no hablamos de compromiso del VI porque
no hay negatividad de la onda T en V5 -V6.
El segundo y cuarto latido corresponde a extrasístoles ventriculares con acoplamiento fijo y pausa compensatoria completa. Tienen morfologia
negativa en V1 por lo que se asume que son de origen en el ventriculo derecho.
IDX: MIOCARDIOPATÍA ARRITMOGÉNICA (DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRICULO DERECHO) + EXTRASISTOLES VENTRICULARES.
Debe averiguarse por sus antecedentes familiares.
La verdad a simple vista no supe identificar la patologia presente en este EKG, esa gran onda Épsilón me despisto, inicialmente no la reconocí,
caí en cuenta al encontrar bajo voltaje en derivaciones de extremidades, eje de QRS desviado a la derecha, onda T negativa en V1 a V4 y en especial
ondas S en DI y V6 pero que no encajaban con un BRDHH.
POSDATA: Felicitaciones por el mundial de fútbol.
Ritmo sinusal con frecuencia de 72 lpm, con PR normal y QRS estrecho en derivaciones izquierdas. Voltaje predominantemente bajo.
Ondas Epsilon en precordiales derechas. Ondas T negativas, profundas, en las mismas precordiales.
Se registran dos (2) extrasístoles ventriculares con aparente origen en el tracto de salida del ventrículo derecho.
Estos hallazgos son sugestivos de Displasia Arritmogénica del Ventrículo Derecho o Miocardiopatía Arritmogénica del VD.
Saludos.
Buenos días.
Impresión diagnóstica: miocardiopatía arritmogénica (en otros tiempos displasia arritmogénica del ventrículo derecho).
Tenemos una duda diagnóstica ya q no sabemos nada de la clínica. Es con la onda J de la hipotermia q también puede tener ondas T negativas y QT largos
Ya es jueves así que vamos a resolver el caso
Ritmo sinusal. Eje derecho. Voltaje. Disminuido en todas las derivaciones que no son extrasístoles, especialmente en las derivaciones de miembros. Conducción: BAV 1 er grado. Complejos QRS anchos curiosamente solo en las derivaciones "menos izquierdas" de las precordiales (V1-4). Repolarización. Presenta una onda T negativa en las derivaciones precordiales de V1-4 y plana en el resto (V4-6 y cara inferior). Presenta extrasístoles ventriculares negativas en V1 (vienen del VD) y positivo en cara inferior. Todo ello es el ECG típico de la displasia arritmogénica del VD.SÍ tenéis dudas echad un vistazo a esto: https://bit.ly/40jKF1f
@HiguerasJavier
Y en la sección de recados os recuerdo varias cosas:
@HiguerasJavier