Suspender la anticoagulación tras ablación de fibrilación auricular: ¿realidad o quimera?

La anticoagulación oral crónica en los pacientes con fibrilación auricular (FA) es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de esta arritmia (1). Sin embargo, su mantenimiento tras la realización de un procedimiento exitoso de ablación es controvertido, pues la evidencia disponible al respecto es escasa.

Por este motivo, los autores de este artículo desarrollaron un estudio para conocer si la anticoagulación con rivaroxabán es superior al tratamiento con ácido acetilsalicílico en prevención de ictus, embolismos sistémicos e ictus embólico silente en aquellos pacientes a los que se les había realizado ablación de FA y que habían permanecido en ritmo sinusal sin recidivas al menos 1 año tras el procedimiento (2). Para ello, seleccionaron pacientes con puntuación CHA₂DS₂-VASc 1 o superior en el caso de los hombres, y 2 o superior en el caso de mujeres. Así, encontraron que el tratamiento con rivaroxabán en estos pacientes no fue superior al tratamiento con ácido acetilsalicílico en la prevención del compuesto de los objetivos mencionados, siendo el riesgo relativo de 0,56 (IC 95%: 0,19-1,65) y la reducción absoluta del riesgo a 3 años de -0,6 (IC 95%: -1,8-0,5; P=0,28).

Sin embargo, es necesario tener en cuenta una serie de aspectos a la hora de analizar los resultados de este trabajo. Por un lado, las estrategias que se compararon fueron la administración de rivaroxabán 15mg frente a ácido acetilsalicílico 75-120mg. No obstante, la antiagregación en pacientes con FA es una estrategia no recomendada en la prevención de ictus, pues se ha demostrado menos eficaz que la anticoagulación (3). Además, se usó una dosis de rivaroxabán de 15mg, que es inferior a la recomendada, en base a que ambas tienen propiedades farmacocinéticas similares (1). Por todo ello, las dos estrategias analizadas en el estudio se alejan de la práctica clínica y de las recomendaciones habituales, lo que puede limitar su validez externa. Igualmente, este aspecto podría explicar el hecho de que no se hayan encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la reducción de los eventos hemorrágicos mayores con ácido acetilsalicílico.

En este sentido, el empleo de placebo en lugar de ácido acetilsalicílico habría permitido evitar el primer inconveniente mencionado y hacer el estudio ciego para los participantes, reduciendo así los sesgos asociados a los estudios abiertos.

Otro punto importante a destacar es el bajo número de eventos detectado en ambos grupos, que se situó por debajo del esperado inicialmente por los investigadores. Ello hace que el tamaño muestral calculado, y que se alcanzó en el estudio, fuese muy inferior al que se hubiese requerido con los eventos que finalmente ocurrieron, disminuyendo de forma llamativa la potencia del estudio.

Este bajo número de eventos puede venir explicado, en parte, por el hecho de que la mayoría de pacientes incluidos en el estudio presentaron un riesgo tromboembólico bajo, teniendo más del 60% de los mismos una puntuación CHA₂DS₂-VASc de 1 o 2 y siendo la FA paroxística. Además, eran pacientes que, en su mayoría, tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada y una baja tasa de ictus previo, cardiopatía o enfermedad arterial periférica, entre otros antecedentes. En este sentido también cabe mencionar que se excluyeron del estudio los pacientes mayores de 85 años y con aclaramiento renal de creatinina por debajo de 30 ml/minuto, a pesar de que pueden constituir una población de interés, pues la anticoagulación en estos pacientes puede asociar un riesgo hemorrágico mayor. Por tanto, se trata en su mayoría de pacientes sin antecedentes relevantes y con bajo riesgo tromboembólico, lo que también limita la extrapolación de los resultados a otras poblaciones.

No obstante, este estudio también presenta ciertas fortalezas a destacar. Entre ellas, a los 3 años de seguimiento se realizó una resonancia magnética cerebral para detectar infartos embólicos silentes, lo que permitió detectar embolismos que podrían estar asociados a la FA y que de otra forma pasarían desapercibidos. Además, la forma de descartar la recidiva de FA, a pesar de no realizar periodos de monitorización prolongados, se asemejó a la práctica habitual en la que no suele haber disponibilidad para ello.

Asimismo, este estudio intenta responder una pregunta que se plantea con frecuencia y que resulta de interés, pues los riesgos asociados a la anticoagulación no son banales. En este sentido, los resultados del presente estudio podrían indicar que, en aquellos pacientes con FA paroxística que tienen un riesgo tromboembólico intermedio-bajo, especialmente CHA₂DS₂-VASc 1 o 2, y que no asocian cardiopatía ni comorbilidades significativas, se podría plantear la suspensión de la anticoagulación tras una ablación exitosa y ausencia de recidivas en el primer año.  

Esta pregunta también ha sido objeto de análisis por el estudio ALONE-AF en el que se incluyó, de forma similar a este estudio, a pacientes varones con puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥1 y mujeres con puntuación ≥2, en los que se hubiese realizado ablación de FA al menos un año antes y no se hubiesen registrado recurrencias. Estos pacientes se aleatorizaron a mantener o suspender la anticoagulación, y el objetivo primario fue analizar un compuesto de ictus, embolismo sistémico y hemorragia mayor. En este estudio se objetivó, de forma estadísticamente significativa, una menor aparición del objetivo primario en aquellos pacientes en los que se suspendía la anticoagulación. Sin embargo, esta diferencia se fundamentó especialmente en el menor número de hemorragias mayores asociadas a la suspensión de la anticoagulación, pues, al igual que en el estudio objeto de comentario, el número de eventos tromboembólicos fue muy bajo (4).

En conclusión, los resultados de estos estudios podrían señalar que la suspensión de la anticoagulación oral podría ser una opción en una población seleccionada, como serían aquellos pacientes con FA paroxística, riesgo tromboembólico intermedio-bajo y sin comorbilidades significativas. Sin embargo, son necesarios más estudios para confirmar estos datos y ampliarlos a otras poblaciones.

Referencias:

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176.
2. Verma A, Birnie DH, Jiang C, et al; OCEAN Investigators. Antithrombotic Therapy after Successful Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2026 Jan 22;394(4):323-332. doi: 10.1056/NEJMoa2509688. Epub 2025 Nov 8. PMID: 41211931.
3. Benz AP, Johansson I, Dewilde WJM, et al. Antiplatelet therapy in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Sep 29;8(7):648-659. doi: 10.1093/ehjcvp/pvab044.
4. Kim D, Shim J, Choi EK, et al; ALONE-AF Investigators. Long-Term Anticoagulation Discontinuation After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: The ALONE-AF Randomized Clinical Trial. 2025 Oct 14;334(14):1246-1254. doi: 10.1001/jama.2025.14679.