Los anticoagulantes orales directos (DOAC) son hoy la primera línea para prevenir los fenómenos tromboembólicos en la fibrilación auricular (FA) no valvular, gracias a su rápida acción, mejor perfil de eficacia y seguridad y menor necesidad de monitorización plasmática que los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, el mismo efecto beneficioso que evita la formación de trombos, también incrementa la probabilidad de padecer hemorragias graves, un riesgo que preocupa especialmente en pacientes añosos y pluripatológicos. Tras un sangrado severo, el clínico se enfrenta a una serie de dilemas: ¿debo reiniciar la anticoagulación? ¿cuándo debo reiniciar el DOAC? Suspenderlo de forma prolongada expone al ictus; mientras que reinstaurarlo prematuramente puede precipitar un nuevo sangrado. La evidencia existente es limitada, heterogénea y se apoya, en su mayoría, en cohortes reducidas o en estudios realizados con antagonistas de la vitamina K.

El estudio danés de Al-Hussainy et al. pretende llenar ese vacío, explorando a escala poblacional los riesgos del reinicio “temprano” (≤ 60 días) frente al “tardío” (> 60 días) tras una primera hemorragia grave en pacientes con FA tratados con DOAC.

Se trata de una cohorte observacional retrospectiva basada en el “Danish National Patient Registry”. Se incluyeron todos aquellos pacientes diagnosticados de un primer episodio de FA que iniciaron DOAC entre 2012 y 2021 (139429). De ellos, 11565 sufrieron una hemorragia grave con CHA₂DS₂-VASc ≥ 2. De estre grupo 10 291 sobrevivieron los 60 días posteriores y conformaron la cohorte principal, exluyéndose los 1274 pacientes que fallecieron en los primeros 60 días.

Estos pacientes se dividieron en dos grupos: Reinicio de DOAC ≤ 60 días (early restarters, n = 5970) vs reinicio de DOAC> 60 días (late restarters, n = 4321). Se realizó también un análisis de sensibilidad cambiando el cut-off a 30 días. Además, un análisis secundario construyó periodos de tratamiento variables en el tiempo (sin antitrombóticos, DOAC solo o en combinación con otros antiaplaquetarios).

Se analizaron las siguientes variables:

• Endpoint de eficacia: compuesto de ictus isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT).
• Endpoint de seguridad: Hemorragia grave recurrente (compuesto de sangrado gastrointestinal, urogenital, intracraneal o epistaxis que requiera de contacto hospitalario o ingreso).
• Endpoint compuesto: Ictus/AIT y hemorragia grave

El reinicio temprano (<60 días) mostró lo que los autores señalan como “evidencia débil” en cuanto a reducción de ictus (HR 0,89; IC que incluye la unidad) al precio de más sangrados recurrentes (HR 1,21) y mayor tasa del evento compuesto de ictus/hemorragia (HR 1,13), fundamentalmente a expensas de hemorragia. El cambio del punto de corte a 30 días no supuso una diferencia relevante en cuanto al riesgo de ictus o hemorragia.

Respecto al análisis de periodos de tratamiento variables en el tiempo, únicamente los periodos de tratamiento con DOAC supusieron una reducción del riesgo de ictus VS al no-tratamiento. En contrapartida, tanto los periodos de tratamiento combinado con cualquier antiagregante, como los de DOAC en monoterapia, implicaron un aumento del riesgo de sangrado grave y del endpoint compuesto, en comparación con el no-tratamiento.

Este estudio tiene la fortaleza de contar con una cohorte muy grande (la más grande en relación con este tema), sin perdidas relevantes de seguimiento y ajustado a la práctica clínica real. No obstante, presenta varios sesgos, que ya los autores mencionan en la discusión, por el hecho de ser un estudio retrospectivo y por tratarse de datos obtenidos de historias clínicas y dispensación farmacéutica. El estudio no hace referencia al tratamiento del sangrado y si éste presentaba una causa potencialmente tratable. Tampoco diferencia entre dosis de DOAC, molécula concreta o bridging con heparina. Además, hay un sesgo de supervivencia patente, ya que se excluyeron del análisis los pacientes que fallecieron en los primeros 60 días del sangrado índice (1274, de los cuales 1014 habían reiniciado el DOAC).

Con todas estas limitaciones, es un estudio sólido, que aporta evidencia y puede tener implicaciones en la práctica clínica si bien no llega a esclarecer cuando es el momento idóneo para reiniciar el DOAC después de un sangrado grave.

En conlusión y como mensaje para llevar a casa: reiniciar un DOAC antes de 60 días tras una hemorragia grave en FA no demuestra una ventaja estadísticamente sólida en ictus y, en cambio, eleva de forma consistente el riesgo de nuevo sangrado. La monoterapia con DOAC sigue siendo la opción que mejor protege frente al ictus, pero nunca exenta de penalización hemorrágica. Hasta contar con evidencia de ensayos clínicos aleatorizados, la decisión debe ser individualizada, buscando el balance entre tromboprofilaxis y hemostasia e implementando todas las estrategias que reduzcan sangrado sin comprometer la eficacia antitrombótica.