La telerrehabilitación cardíaca llevaba años funcionando sin un vocabulario común: cada trabajo llamaba de una manera a lo mismo y cada unidad entendía algo distinto por «programa domiciliario». La guía ESC 2026 dedica dos capítulos completos a ordenar ese caos, y por primera vez pone una clase de recomendación a cada modalidad. Esta píldora recorre esos dos capítulos con sus tablas, sus cifras y lo que implica para quien ya hace seguimiento a distancia o está montándolo.
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1 Telerrehabilitación cardíaca: el vocabulario que la guía ESC 2026 por fin ordena
La guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca reconoce el problema de partida en su primera frase sobre el asunto: no existe una definición uniforme de la rehabilitación que se hace fuera de un centro clínico [1]. En la literatura conviven «rehabilitación domiciliaria», «rehabilitación por telesalud», «rehabilitación asistida por tecnología» y «telerrehabilitación cardíaca», usados a menudo como sinónimos sin serlo. La guía publica una tabla de términos precisamente porque, dice, todavía no se emplean de forma unívoca.
Una advertencia que vale para todo el texto: las clases de recomendación (I, IIa, IIb, III) y los niveles de evidencia (A, B1, B2, C) son literalmente lo que dice la guía. Cuando aquí se diga quién ejecuta cada tarea en una unidad española, eso es lectura de CardioTeca: la guía no reparte trabajo por profesión y solo nombra a enfermería diez veces en todo el documento.
Los cinco términos, tal como los define la guía
| Término | Qué significa exactamente en la guía |
|---|---|
| Telesalud | Plataformas de internet que dan acceso a servicios, información, monitorización y comunicación entre paciente, profesional y sistema sanitario: historia clínica electrónica, telemedicina, monitorización remota, educación, citación y mensajería segura |
| Salud móvil | Dispositivos inteligentes y aplicaciones que monitorizan de forma continua ritmo cardíaco, actividad, temperatura y saturación. Los datos se integran en el registro personal y se usan durante la teleconsulta |
| Teleconsulta | Interacción en tiempo real entre paciente y profesional. Lo habitual es videoconferencia en directo, pero también vale el teléfono, el correo o los mensajes de texto |
| Consulta asincrónica | Envío electrónico de un documento de salud del paciente fuera del tiempo real. Se usa generalmente entre profesionales, no con el paciente |
| Monitorización remota | Recogida de datos desde el domicilio, enviados electrónicamente a un profesional. Pueden proceder de dispositivos implantados o de los que se llevan puestos, en modo continuo o discontinuo |
Conviene fijarse en la cuarta fila, porque se malinterpreta a menudo. «Consulta asincrónica», en el sentido estricto de esta tabla, es un intercambio entre profesionales. Cuando más adelante la guía habla de telerrehabilitación asincrónica se refiere a otra cosa: a revisar los datos del paciente a intervalos o cuando salta una alerta.
El árbol de modalidades, con su clase
La guía ordena todas las formas posibles de administrar la rehabilitación cardíaca en un solo esquema. Hay dos ramas principales, presencial en centro y domiciliaria, y una modalidad híbrida que las cruza. Estas son las clases que asigna:
| Modalidad | En qué consiste | Clase |
|---|---|---|
| Presencial en hospital | Todos los componentes básicos en el centro hospitalario, con interacción siempre sincronizada | I |
| Presencial en centro comunitario | Lo mismo, en un centro sanitario de la comunidad | I |
| Telerrehabilitación cardíaca | Programa domiciliario potenciado digitalmente: sustituye por completo a la presencial mediante servicios virtuales o remotos | IIa |
| Telerrehabilitación híbrida | Combinación de sesiones presenciales y domiciliarias con apoyo digital | IIa |
| Domiciliaria sin apoyo digital | Llamadas del equipo, visitas a domicilio, herramientas de autocontrol y material educativo, sin plataforma digital | IIb |
El centro comunitario y el hospital comparten clase I. La guía no exige que el programa presencial sea hospitalario: exige que sea presencial, con equipo responsable, equipamiento y componentes completos. Para una unidad que atiende a un área extensa, eso abre la puerta a descentralizar sin bajar de categoría de recomendación, algo que la telerrehabilitación no consigue.
Y un requisito que no cambia con la modalidad: el estándar mínimo de un programa ambulatorio son 24 sesiones, habitualmente en 12 semanas a dos por semana, se haga donde se haga. La guía lo repite de forma expresa al describir la telerrehabilitación, para que no se lea como una versión aligerada del programa.
2 Sincrónica, asincrónica y lo que no se mueve del centro
Dentro de la telerrehabilitación cardíaca hay dos formas de trabajar, y la elección no es de estilo: condiciona a qué paciente puedes admitir y cuánta plantilla necesitas.
| Aspecto | Sincrónica (virtual) | Asincrónica (remota) |
|---|---|---|
| Cómo funciona | Interacción en tiempo real durante los componentes básicos: por ejemplo, videoconexión en directo entre fisioterapeuta y paciente durante la sesión de ejercicio | Los datos se revisan de forma intermitente, en momentos programados o cuando salta una alerta |
| Qué permite | Seguimiento estrecho y atención y retroalimentación muy personalizadas | Seguir a grupos grandes de pacientes a la vez, con apoyo de herramientas de decisión y acompañantes digitales que dan retroalimentación, recordatorios y guía |
| Para qué paciente | Especialmente adecuada para poblaciones de riesgo alto | La mayoría de los estudios se han hecho en pacientes estables de riesgo bajo |
| Qué se sabe | Los datos sobre su eficacia son limitados | Se considera menos intensiva en trabajo y más eficiente en coste |
Sobre la modalidad sincrónica, el texto dice literalmente que se asume que la monitorización en tiempo real aumenta la carga de trabajo del equipo y los costes asociados, aunque no hay datos comparativos que apoyen esa suposición. Es una honestidad poco frecuente en un documento de este tipo y merece la pena retenerla: si en tu unidad se ha descartado el modelo sincrónico por carga de trabajo, se ha descartado por una hipótesis razonable, no por una medida.
Los dos modelos híbridos, que no son el mismo
La guía distingue dos maneras distintas de combinar centro y domicilio, y la diferencia tiene consecuencias en la agenda:
Híbrido por selección de contenidos. Algunos componentes básicos se hacen en el centro y otros a distancia o de forma virtual. Qué va a cada sitio se decide con el paciente, mediante decisión compartida, y puede reajustarse según su progreso y sus necesidades. Comparada con la telerrehabilitación completa, esta modalidad permite incluir a pacientes de perfil de riesgo más alto.
Híbrido de contenido completo. Todos los componentes básicos se administran, ya sea de forma virtual, remota o presencial, con dos variantes: el modelo de adición, en el que el paciente alterna sesiones virtuales, remotas y presenciales; y el modelo de transición, en el que empieza con varias semanas presenciales y después pasa a un programa de telerrehabilitación completo.
Sobre la modalidad domiciliaria sin apoyo digital, la guía es más tibia y explica por qué. Los modelos varían enormemente, desde llamadas telefónicas del equipo hasta visitas a domicilio y entrega de tensiómetros, pulsómetros y material educativo. La calidad de los datos que la sostienen es baja, por la comunicación inconsistente de los desenlaces y por la heterogeneidad de componentes, duración (de 1 a 6 meses) y frecuencia (de 1 a 5 sesiones por semana). Aun así, la guía le reconoce una virtud: al no estar limitada en el tiempo, puede favorecer la autogestión sostenida dentro del entorno real del paciente.
En el modelo de telerrehabilitación completa, en el que la rehabilitación tradicional en centro queda sustituida por completo, la guía sigue recomendando que se hagan en persona y en el centro: la valoración del paciente, la estratificación del riesgo y el cribado previo al ejercicio. Y añade una frase que conviene tener por escrito en el protocolo: el equipo de rehabilitación es siempre el responsable del programa y lo lidera, sea presencial, híbrido o remoto. Un programa a distancia no es una derivación a una aplicación.
3 Qué dicen los datos, desenlace por desenlace
Aquí está el matiz que más se pierde cuando se resume la telerrehabilitación en una frase. La respuesta a «¿funciona?» depende de qué desenlace se mire, y las diferencias entre modalidades no van todas en la misma dirección.
El metaanálisis en red más grande, en insuficiencia cardíaca
Es la pieza de datos que más pesa en este capítulo: 139 ensayos aleatorizados con 18.670 participantes con insuficiencia cardíaca, comparando programa presencial, telerrehabilitación completa, telerrehabilitación híbrida y rehabilitación asistida por tecnología [2]. La distribución de comparaciones ya dice algo: 80 ensayos comparaban el programa presencial con la atención habitual y 35 la telerrehabilitación con la atención habitual, pero solo cuatro comparaban presencial frente a telerrehabilitación de forma directa.
| Desenlace | Umbral de relevancia clínica | Qué modalidades lo superan | Mejor situada |
|---|---|---|---|
| Consumo de oxígeno pico | 1 mL/kg/min | Todas (diferencia media 1,76 a 3,10 mL/kg/min) | Presencial (90,5%) |
| Marcha de 6 minutos | 30 m | Todas menos la asistida por tecnología (diferencia media 37 a 85 m) | Híbrida (94,6%) |
| Calidad de vida (MLHFQ) | −5 puntos | Todas (diferencia media −8,80 a −10,38 puntos) | Asistida por tecnología (70,6%) |
| Calidad de vida (KCCQ) | 5,7 puntos | Telerrehabilitación y asistida por tecnología (diferencia media 20,61 puntos en la primera) | Telerrehabilitación (95,6%) |
| Hospitalización y mortalidad por insuficiencia cardíaca | — | Solo la presencial: razón de posibilidades 0,41 (IC 95%, 0,17–0,76) para hospitalización y 0,42 (0,16–0,90) para mortalidad, en torno a un 60% menos que la atención habitual | Presencial |
Que solo el programa presencial redujera hospitalizaciones y mortalidad no demuestra que la telerrehabilitación no lo haga: demuestra que no se ha demostrado. Con 80 ensayos comparando presencial frente a atención habitual y 35 comparando telerrehabilitación frente a atención habitual, la potencia no es la misma en las dos ramas. Los propios autores advierten de que comparar ambas modalidades es difícil por el tamaño muestral pequeño de los estudios de telerrehabilitación, el seguimiento limitado (hasta 12 meses) y la variabilidad de intervenciones y comparadores. De hecho, en capacidad de ejercicio y en calidad de vida no hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa entre modalidades: los rangos de la tabla reflejan magnitudes, no superioridad demostrada de una sobre otra. Pero tampoco se puede dar la vuelta al argumento: hoy el único formato con reducción demostrada de mortalidad y hospitalización en insuficiencia cardíaca es el presencial, y eso pesa al decidir a quién se le ofrece cada cosa.
Lo que aportan los demás trabajos
En insuficiencia cardíaca, una revisión sistemática de 16 estudios con 4.557 participantes encontró que la telerrehabilitación mejoró de forma significativa la capacidad de ejercicio, la marcha de 6 minutos y la calidad de vida frente a la atención habitual, y redujo los reingresos; frente al programa presencial no hubo diferencias significativas [3]. Conviene mirar el reparto: de esos 16 estudios, solo 4 (403 participantes, el 9% del total) comparaban telerrehabilitación con presencial.
En cardiopatía isquémica, un metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados con 2.869 pacientes mostró frente a la atención habitual 25,58 m más en la marcha de 6 minutos (IC 95%, 14,74–36,42) y 1.050 pasos diarios más (IC 95%, 360–1.750), con más del doble de probabilidad de mantener el hábito de ejercicio (razón de posibilidades 2,28; IC 95%, 1,30–4,00) [4]. Frente a eso, un metaanálisis en red con 36 ensayos aleatorizados y 3.534 participantes con enfermedad coronaria apunta en dirección contraria en la parte psicológica: el programa presencial se asoció a mejor calidad de vida y a menos síntomas depresivos y de ansiedad, y la eficacia del ejercicio se reducía considerablemente cuando se administraba en domicilio [5]. Y en las revisiones Cochrane más recientes en cardiopatía isquémica, la metarregresión indicó que los beneficios eran consistentes con independencia de la modalidad [6]. No son resultados que se anulen: son poblaciones, comparadores y desenlaces distintos.
La tabla que separa telesalud, salud móvil y web
Una revisión general de 13 revisiones sistemáticas, que abarcan 132 estudios primarios de 28 países, hace algo que la mayoría de los resúmenes no hace: separar el tipo de tecnología [7]. El resultado ordena bastante el panorama, porque «a distancia» no significa lo mismo con un teléfono que con una aplicación que con una web.
| Desenlace | Telesalud | Salud móvil | Web |
|---|---|---|---|
| Capacidad de ejercicio | 25% (2/8) | 100% (3/3) | 100% (2/2) |
| Nivel de actividad física | 71% (5/7) | 0% (0/2) | 50% (1/2) |
| Ansiedad | 29% (2/7), en contra | 50% (1/2) | 0% (0/1) |
| Síntomas depresivos | 25% (2/8) | 0% (0/2) | 0% (0/1) |
| Calidad de vida | 57% (4/7) | 0% (0/1) | 100% (2/2) |
| Autoeficacia | 100% (2/2) | 0% (0/1) | — |
| Presión arterial | 0% (0/8) | 75% (4/4) | 0% (0/2) |
| Peso corporal | 25% (2/8) | 67% (2/3) | 100% (1/1) |
| Abandono del tabaco | 20% (1/5) | 25% (1/4) | 0% (0/1) |
| Adherencia a la medicación | 50% (2/4) | 50% (3/4) | — |
| Mortalidad | 0% (0/4) | 0% (0/1) | 0% (0/1) |
Dos lecturas prácticas. La primera: el control de factores de riesgo, y de forma llamativa la presión arterial, mejora con salud móvil y no con la telesalud sola. Ninguna de las 8 revisiones que midieron presión arterial con telesalud encontró beneficio; 4 de 4 lo encontraron con aplicaciones y dispositivos. La segunda: la autoeficacia, lo que más se parece a que el paciente se sienta capaz de hacerse cargo de su enfermedad, es lo único que mejora en el 100% de las revisiones de telesalud. Son fortalezas distintas y compatibles.
4 Seguridad y adherencia a distancia, con las cifras delante
La primera pregunta de cualquier equipo que se plantea entrenar a un paciente sin tenerlo delante es si es seguro. La respuesta que da la guía tiene dos partes, y la segunda importa tanto como la primera.
En una revisión sistemática de nueve ensayos aleatorizados sobre telerrehabilitación en cardiopatía isquémica, solo un ensayo comunicó acontecimientos adversos graves, con una incidencia de uno por cada 23.823 pacientes-hora [8]. En otra revisión de 28 ensayos con 2.662 participantes, solo 12 de los 28 estudios, el 43%, llegó a registrar acontecimientos adversos durante el periodo de entrenamiento, y no había información sobre sus causas ni sobre si estaban relacionados con la intervención; otros diez ni siquiera mencionaban el asunto [9]. Como referencia, la propia guía sitúa la incidencia en sesión supervisada a distancia en uno por cada 53.770 pacientes-hora, y advierte de que ningún estudio ha tenido potencia suficiente para detectar diferencias en complicaciones raras entre el domicilio y el centro.
Ese 43% es el dato que conviene llevarse. No dice que la telerrehabilitación sea insegura: dice que la mayoría de los estudios que la avalan no estaban diseñados para medir su seguridad. La consecuencia es directa: si montas un programa remoto, el registro sistemático de acontecimientos adversos no es burocracia, es la parte del conocimiento que la literatura no ha generado todavía.
Adherencia
Aquí los datos son mejores de lo que muchos equipos esperan. En la revisión de 28 ensayos con 2.662 pacientes con enfermedad coronaria, la adherencia a los programas remotos fue del 87% [9]. Conviene precisar qué se midió: el trabajo original define esa cifra como el porcentaje medio de participantes que completaron el programa, es decir, lo que la guía llama finalización, no el porcentaje de sesiones prescritas a las que el paciente acudió. Un metaanálisis específico sí encontró que la adherencia de los pacientes que usaban una aplicación móvil fue 1,4 veces mayor que la de los controles [10], y otro de 14 ensayos aleatorizados mostró que la rehabilitación asistida por teléfono inteligente mejoró significativamente la adherencia al tratamiento frente a la convencional.
Y sobre desenlaces clínicos en insuficiencia cardíaca, un metaanálisis de 34 estudios con 13.269 pacientes, de los que 6.620 recibieron telemedicina, encontró que la combinación de monitorización remota y consulta virtual se asoció a menor riesgo de mortalidad cardiovascular (riesgo relativo 0,83; IC 95%, 0,70–0,99; p = 0,036) y de hospitalización cardiovascular (riesgo relativo 0,71; IC 95%, 0,58–0,87; p = 0,0002), con seguimiento relativamente corto en la mayoría de ellos [11]. Ese trabajo sostiene la única recomendación de clase I del capítulo digital.
| Recomendación de la guía ESC 2026 | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Teleconsulta combinada con telemonitorización en insuficiencia cardíaca, para reducir la mortalidad y la hospitalización cardiovasculares a corto plazo | I | B1 |
| Teleconsulta en todos los pacientes que hacen rehabilitación cardíaca, para aumentar la inscripción, la adherencia y la finalización del programa | IIa | B2 |
Y las modalidades, población a población
La guía asigna clase a la telerrehabilitación en cada grupo de pacientes, y no todas son iguales:
| Población | Telerrehabilitación o modelo híbrido | Clase y nivel |
|---|---|---|
| Síndrome coronario agudo y crónico, tras intervencionismo o cirugía coronaria | Alternativa a la presencial, para mejorar capacidad de ejercicio, calidad de vida y control de factores de riesgo | IIa B1 |
| Insuficiencia cardíaca | Alternativa a la presencial, para mejorar capacidad de ejercicio, marcha de 6 minutos y calidad de vida | IIa B1 |
| Cardiopatía congénita del adulto con capacidad cardiorrespiratoria alterada | Para mejorar capacidad de ejercicio, índice de masa corporal y calidad de vida | IIa B2 |
| Fibrilación auricular | Para mejorar función y calidad de vida, y reducir recurrencia, carga de síntomas y duración de los episodios | IIa B2 |
| Cáncer, durante o después de terapias cardiotóxicas | Para mejorar el consumo de oxígeno pico y el nivel de actividad física | IIa B2 |
| Valvulopatía tras tratamiento percutáneo o quirúrgico | Para mejorar capacidad de ejercicio y calidad de vida | IIb B2 |
| Portadores de dispositivo implantado, sobre todo con función de desfibrilador | Para mejorar capacidad de ejercicio y reducir las alertas de la monitorización remota | IIb B2 |
Un dato que sorprende en fibrilación auricular: 15 de los 20 ensayos aleatorizados de la última revisión Cochrane sobre rehabilitación en esta población emplearon telerrehabilitación o modelo híbrido. Es decir, en fibrilación auricular la mayor parte de lo que sabemos sobre rehabilitación cardíaca ya se ha aprendido a distancia.
5 Qué se mide a distancia, con qué, y el problema del tensiómetro sin manguito
La guía enumera qué parámetros pueden registrarse durante la telemonitorización para valorar el progreso y la seguridad: frecuencia y ritmo cardíacos, por electrocardiograma o por sensores que se llevan puestos; presión arterial; saturación de oxígeno; frecuencia respiratoria; nivel de actividad física, en pasos, distancia y gasto energético; peso y composición corporal; glucemia en el paciente con diabetes; y síntomas y esfuerzo percibido comunicados por el propio paciente.
Sobre cómo se captan esas señales, el dato que más condiciona la lectura clínica está en el electrocardiograma. Los sensores de electrodos, en banda de muñeca, banda torácica o parche adhesivo, dan datos precisos de ritmo y detectan mejor las arritmias, pero exigen contacto directo con la piel y molestan con el uso prolongado. Los de fotopletismografía, integrados en relojes y pulseras de actividad, son cómodos y continuos, pero menos exactos: les afectan el movimiento, el tono de piel y la luz ambiente. El nivel de actividad se obtiene combinando acelerómetros, giroscopios, magnetómetros, sensores de frecuencia cardíaca, GPS y barómetros para el desnivel.
La recomendación de la guía sobre sensores autooperados especifica, entre paréntesis y de forma expresa, «solo cuando se usen dispositivos con manguito» para la presión arterial. El motivo está desarrollado en el texto: los dispositivos sin manguito son heterogéneos en principio de medición, uso previsto, funciones y calibración, tienen problemas de exactitud propios que exigen una validación distinta de la de los tensiómetros clásicos, y a día de hoy no existen protocolos generalmente aceptados para validarlos que garanticen una exactitud suficiente para uso clínico. Los que se basan en el tiempo de tránsito del pulso, además, se ven afectados por la rigidez arterial y necesitan calibración periódica con un dispositivo de manguito. Si un paciente llega con cifras de su reloj, sirven para conversar; no sirven para ajustar tratamiento.
| Recomendación de la guía ESC 2026 | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Sensores digitales autooperados que registren electrocardiograma, actividad física, presión arterial (solo con manguito) y saturación, para alcanzar mejor los objetivos del programa | IIa | B1 |
| Aplicaciones de teléfono para automonitorización | IIa | B1 |
| Aplicaciones para recoger resultados referidos por el paciente | IIa | C |
| Incorporar métodos de inteligencia artificial a la administración del programa, para detección precoz de acontecimientos cardíacos y mejor toma de decisiones | IIb | C |
| Inteligencia artificial para aumentar la educación y el cumplimiento del paciente | IIb | C |
6 El paciente con dispositivo implantado, que ya está monitorizado
Este es probablemente el bloque más aprovechable a corto plazo, porque la infraestructura ya existe: el paciente con desfibrilador, resincronizador, marcapasos o Holter implantable ya está transmitiendo datos a una consulta de dispositivos. Lo que la guía propone es que esos datos entren también en el programa de rehabilitación.
| Fuente de datos | Para qué la usa la guía | Clase y nivel |
|---|---|---|
| Monitorización remota a largo plazo de dispositivos implantados (marcapasos, desfibrilador, resincronizador, monitor cardíaco implantable) | Valoración y abordaje del paciente durante el programa | IIa C |
| Puntuaciones multiparamétricas de detección de insuficiencia cardíaca derivadas del dispositivo | Abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca durante el programa | IIb C |
| Datos de la asistencia ventricular izquierda | Valoración y abordaje del portador durante el programa | IIb C |
| Presión de arteria pulmonar de sensores hemodinámicos implantables | Valoración y abordaje del paciente con insuficiencia cardíaca que lleve uno | IIb C |
Las puntuaciones multiparamétricas combinan variabilidad de la frecuencia cardíaca, impedancia intratorácica, actividad física, frecuencia respiratoria y carga arrítmica. Funcionan como sistema de alerta precoz de descompensación, lo que permite ajustar el tratamiento o el plan de ejercicio antes de que el paciente empeore de forma visible.
En el portador de asistencia ventricular izquierda, la telemonitorización aporta datos continuos de flujo, velocidad de la bomba e índice de pulsatilidad. Detecta pronto complicaciones del dispositivo, como trombosis de la bomba o problemas del cable de alimentación, y cambios fisiológicos como sobrecarga de volumen o arritmias. Y tiene un uso directo en la sala: asegura que la intensidad del ejercicio se mantenga dentro de los parámetros específicos del dispositivo.
Sobre la presión de arteria pulmonar, la guía se apoya en el estudio MONITOR-HF, un ensayo aleatorizado que evaluó la monitorización hemodinámica remota mediante un sensor implantable en 348 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica: mejoró de forma sustancial la calidad de vida y redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en enfermedad moderada a grave tratada según las guías vigentes [12]. Dentro del programa permite además ajustar la intensidad del ejercicio dentro de límites hemodinámicos tolerables.
La guía es explícita en un punto que rara vez se dice: integrar la monitorización a largo plazo de los dispositivos implantados en la rehabilitación cardíaca requiere coordinación estrecha entre electrofisiología, insuficiencia cardíaca y rehabilitación, y añade que eso «a menudo resulta difícil en la práctica habitual». No es un problema tecnológico, es un problema de circuito. La transmisión ya llega; lo que hay que resolver es quién de la unidad de rehabilitación puede consultarla y con qué frecuencia.
7 Inteligencia artificial, apoyo a la decisión y lo que hace falta para montar el programa
La guía dedica un apartado a los sistemas de apoyo a la decisión, y ahí aparece un dato que interesa mucho a fisioterapia.
El texto lo dice sin rodeos: en pacientes con enfermedad cardiovascular o con riesgo elevado, las prescripciones de ejercicio son heterogéneas entre profesionales. El mismo paciente puede recibir prescripciones significativamente distintas según a quién consulte, y esas prescripciones pueden desalinearse de las recomendaciones vigentes. La conclusión de la guía es que hay un margen de mejora considerable en este punto.
La respuesta que propone tiene nombre. La herramienta EXPERT (Exercise Prescription in Everyday practice and Rehabilitative Training) es un sistema digital de apoyo a la decisión y de entrenamiento que reúne las distintas modalidades y opciones de ejercicio en función del fenotipo del paciente: riesgo cardiovascular, enfermedades cardiovasculares presentes, forma física y medicación [13]. Y hay un dato de resultado: la prescripción de ejercicio hecha por fisioterapeutas a pacientes con enfermedad cardiovascular concuerda más con las recomendaciones europeas después de usar la herramienta.
| Recomendación de la guía ESC 2026 | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Ayudas digitales a la decisión clínicamente validadas, para mejorar el conocimiento del paciente, la precisión de su percepción del riesgo y reducir el conflicto decisional por sentirse mal informado | IIa | B1 |
| Sistemas de apoyo a la decisión para los profesionales, para aumentar la concordancia con lo recomendado en ejercicio, farmacoterapia, educación y terapia de relajación | IIa | B1 |
| Herramientas digitales de entrenamiento en apoyo a la decisión, para mejorar la habilidad de prescripción de ejercicio del equipo | IIa | C |
Hay una objeción previsible: que añade tiempo a una consulta que ya va apretada. La guía la responde con datos. El uso de ayudas a la decisión no parece aumentar la carga de trabajo: los tiempos de consulta se mantienen similares se usen o no, con una diferencia media de −2,97 minutos (IC 95%, −7,84 a 1,90) en uso preparatorio y de 1,50 minutos (IC 95%, 0,79 a 2,20) durante la consulta [14]. Lo que todavía no se sabe es si mejoran la adherencia al tratamiento o reducen costes y acontecimientos adversos. Y una nota honesta sobre lo que no arreglan: aunque los sistemas de entrenamiento mejoran la habilidad de los profesionales, ese conocimiento no se traduce automáticamente en mejor prescripción en la práctica real, probablemente por falta de tiempo y de recursos.
Inteligencia artificial, con criterio
Las dos recomendaciones sobre inteligencia artificial son de clase IIb con nivel de evidencia C, la categoría más débil del documento. Las aplicaciones que describe son razonables: interpretación en tiempo real de datos fisiológicos, análisis predictivo para anticipar riesgos, personalización de la intensidad y la duración del ejercicio mediante aprendizaje automático, y asistentes conversacionales que responden dudas y recuerdan la medicación [15]. Los límites, también: privacidad de los datos, sesgo del algoritmo, capacidad limitada de batería y procesamiento, y necesidad de validación clínica. Y el marco regulatorio ya está vigente en Europa: el Reglamento (UE) 2024/1689 exige evaluaciones de riesgo, calidad de datos y supervisión humana. Cualquier herramienta que se incorpore a un programa tiene que encajar ahí.
Lo que hay que tener montado antes de empezar
Los datos suplementarios de la guía detallan la infraestructura mínima de un programa de telerrehabilitación cardíaca, y conviene revisarla antes de prometer nada a un paciente. Hacen falta salas de telesalud con privacidad y comunicación audiovisual de calidad, sobre plataformas seguras y conformes con la normativa de protección de datos, integradas con la historia clínica electrónica y con la monitorización remota: tensiómetro validado, sensor de frecuencia cardíaca, báscula y acelerómetro. Los circuitos administrativos deben cubrir el alta del paciente en el sistema, su consentimiento digital, la citación y un soporte técnico accesible para paciente y personal. La gobernanza clínica exige procedimientos escritos de estratificación del riesgo, supervisión, documentación, protección de datos y garantía de calidad. Y el personal tiene que estar formado en valoración y acompañamiento a distancia, con materiales pensados para sostener la alfabetización digital del paciente.
Esa última palabra enlaza este bloque con el de educación. La guía identifica la analfabetización digital y la desigualdad de acceso a la tecnología como una de las principales barreras de implantación, sobre todo en el paciente mayor y en el frágil, en los que varios estudios muestran que incluso el uso del teléfono inteligente puede ser un obstáculo para la teleconsulta y la telemonitorización. La brecha no es solo tener o no tener conexión: es saber manejar el dispositivo y el flujo de información, y un programa digital que no la tenga en cuenta deja fuera justo a quien más lo necesita. Es el mismo problema que ya señalaban las recomendaciones de la AHA sobre tecnologías digitales en rehabilitación cardíaca. El resto de barreras que enumera la guía son de sistema más que de equipo: validación y seguridad de los dispositivos, protección de datos, falta de infraestructura digital estandarizada, formación profesional heterogénea, ausencia de plataformas validadas, coste-efectividad poco evaluado, falta de tarifas de reembolso, aspectos médico-legales poco claros y regulaciones nacionales dispares.
Lo que sigue no es recomendación de la guía. Con los datos de este capítulo sobre la mesa, el orden que más rendimiento da es: primero, el modelo híbrido de transición, porque conserva la valoración, la estratificación y las primeras semanas presenciales, que es donde está la prueba más sólida, y traslada a casa la parte final del programa, que es donde se pierden más pacientes. Segundo, la teleconsulta, que es la única intervención digital con una recomendación de clase I y no exige comprar nada. Tercero, el registro de acontecimientos adversos desde el primer paciente, porque es el hueco que la literatura tiene abierto. Y la salud móvil, cuando llegue, para el control de factores de riesgo, que es donde ha demostrado ventaja sobre la telesalud a secas. Lo que ya funciona en los programas digitales con seguimiento a largo plazo apunta en esa misma dirección.
Para quien vaya a redactar el protocolo, hay un documento intermedio entre esta guía y la práctica que merece la pena tener a mano: los estándares de telerrehabilitación cardíaca publicados por la propia Sociedad Europea de Cardiología en 2025, que la guía cita como referencia operativa a lo largo de todo el capítulo [16]. Y el punto de partida general sigue siendo el repaso completo de las 131 recomendaciones de la guía ESC 2026.
Resumen
| Concepto | Lo que hay que retener |
|---|---|
| Clases por modalidad | Presencial hospitalaria y comunitaria, clase I. Telerrehabilitación e híbrida, IIa. Domiciliaria sin apoyo digital, IIb |
| Lo que no se mueve del centro | Valoración, estratificación del riesgo y cribado previo al ejercicio. Y el equipo de rehabilitación sigue siendo el responsable del programa |
| Dosis | 24 sesiones en 12 semanas, dos por semana, sea cual sea la modalidad |
| Sincrónica y asincrónica | La sincrónica permite riesgo alto; la asincrónica, volumen. Que la sincrónica cargue más de trabajo es una suposición sin datos que la respalden |
| Los dos híbridos | Por selección de contenidos (permite riesgo más alto) y de contenido completo, en modelo de adición o de transición |
| Datos en insuficiencia cardíaca | Todas las modalidades superan el umbral de relevancia clínica en consumo de oxígeno pico. Solo la presencial reduce hospitalizaciones y mortalidad, con muy pocas comparaciones directas |
| Seguridad y adherencia | 1 acontecimiento adverso grave por cada 23.823 pacientes-hora, pero solo el 43% de los estudios lo registró. El 87% de los pacientes completó el programa remoto |
| La única clase I digital | Teleconsulta con telemonitorización en insuficiencia cardíaca, para reducir mortalidad y hospitalización cardiovasculares a corto plazo |
| Presión arterial a distancia | Solo con dispositivos de manguito. Los sensores sin manguito no tienen protocolo de validación aceptado |
| Dispositivos implantados | Usar sus datos durante el programa es IIa C. Exige coordinación con electrofisiología e insuficiencia cardíaca |
| Herramientas digitales | Apoyo a la decisión, IIa B1, sin aumentar el tiempo de consulta. Inteligencia artificial, IIb C, con supervisión humana obligada por la norma europea |
| La barrera principal | La alfabetización digital, sobre todo en el paciente mayor y en el frágil |
Preguntas frecuentes
¿Qué clase de recomendación tiene la telerrehabilitación cardíaca en la guía ESC 2026?
Clase IIa, igual que el modelo híbrido. El programa presencial, tanto en hospital como en centro sanitario comunitario, mantiene la clase I, y la rehabilitación domiciliaria sin apoyo digital queda en clase IIb. Por poblaciones, la telerrehabilitación o el modelo híbrido son IIa con nivel de evidencia B1 en síndrome coronario agudo y crónico y en insuficiencia cardíaca; IIa con nivel B2 en cardiopatía congénita del adulto, en fibrilación auricular y en pacientes con cáncer durante o después de terapias cardiotóxicas; y IIb con nivel B2 en valvulopatía tratada y en portadores de dispositivo implantado. La rehabilitación ingresada es clase I con nivel C, reservada a pacientes de riesgo alto o clínicamente inestables.
¿Qué partes del programa tienen que hacerse presencialmente aunque sea telerrehabilitación?
Tres: la valoración del paciente, la estratificación del riesgo y el cribado previo al ejercicio. La guía las mantiene en el centro incluso en el modelo de telerrehabilitación completa, en el que todo lo demás se sustituye por servicios virtuales o remotos. A eso se añade un requisito de responsabilidad: el equipo de rehabilitación cardíaca es siempre el responsable del programa y lo lidera, sea presencial, híbrido o remoto. Y el estándar mínimo de 24 sesiones en 12 semanas, a dos por semana, no cambia por hacerlo a distancia.
¿Es segura la rehabilitación cardíaca a distancia?
Los datos disponibles son tranquilizadores, pero escasos. En una revisión sistemática de nueve ensayos aleatorizados en cardiopatía isquémica, solo uno comunicó acontecimientos adversos graves, con una incidencia de uno por cada 23.823 pacientes-hora. La guía sitúa además la incidencia en sesión supervisada a distancia en uno por cada 53.770 pacientes-hora. El problema es de medición más que de resultado: en una revisión de 28 ensayos con 2.662 participantes, solo el 43% de los estudios llegó a registrar acontecimientos adversos, y sin información sobre sus causas. La propia guía advierte de que ningún estudio ha tenido potencia suficiente para detectar diferencias en complicaciones raras entre el domicilio y el centro. La consecuencia práctica es registrar sistemáticamente los acontecimientos adversos desde el primer paciente del programa.
¿Sirve la telerrehabilitación para reducir mortalidad y reingresos en insuficiencia cardíaca?
Hay que separar dos cosas. En el metaanálisis en red con 139 ensayos aleatorizados y 18.670 participantes, todas las modalidades superaron el umbral de relevancia clínica en consumo de oxígeno pico y en calidad de vida, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellas, pero solo el programa presencial redujo las hospitalizaciones y la mortalidad relacionadas con la insuficiencia cardíaca: razón de posibilidades 0,41 y 0,42 respectivamente, en torno a un 60% menos que la atención habitual. Eso no demuestra que la telerrehabilitación no lo haga: de los 139 ensayos, solo cuatro comparaban presencial con telerrehabilitación de forma directa. En paralelo, un metaanálisis de 34 estudios con 13.269 pacientes encontró que la monitorización remota combinada con consulta virtual redujo la mortalidad cardiovascular (riesgo relativo 0,83) y la hospitalización cardiovascular (riesgo relativo 0,71), y esa es la base de la única recomendación de clase I del capítulo digital.
¿Se puede usar el tensiómetro del reloj o de la pulsera del paciente?
No para tomar decisiones clínicas. La recomendación de la guía sobre sensores autooperados especifica de forma expresa que la presión arterial se mida solo con dispositivos de manguito. Los dispositivos sin manguito son heterogéneos en principio de medición, uso previsto, funciones y calibración, tienen problemas de exactitud propios y, a día de hoy, no existen protocolos generalmente aceptados para validarlos que garanticen una exactitud suficiente para uso clínico. Los que estiman la presión a partir del tiempo de tránsito del pulso se ven afectados además por la rigidez arterial y necesitan calibración periódica con un dispositivo de manguito. Los dispositivos de manguito conectados, en cambio, sí tienen respaldo: permiten transmitir lecturas al equipo, ayudan a detectar hipertensión de forma precoz y mejoran la adherencia al tratamiento.
¿Qué aportan los dispositivos implantados a un programa de rehabilitación?
Usar los datos de la monitorización remota a largo plazo de marcapasos, desfibriladores, resincronizadores y monitores cardíacos implantables durante el programa es una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia C. Permite detectar arritmias de forma precoz y ajustar la intensidad del ejercicio con datos reales de frecuencia y ritmo. Con clase IIb y nivel C entran tres usos más: las puntuaciones multiparamétricas de detección de insuficiencia cardíaca, que combinan variabilidad de la frecuencia cardíaca, impedancia intratorácica, actividad física, frecuencia respiratoria y carga arrítmica; los datos de la asistencia ventricular izquierda, que avisan de trombosis de bomba o problemas del cable y permiten mantener el ejercicio dentro de los parámetros del dispositivo; y la presión de arteria pulmonar de sensores implantables. La guía advierte de que integrar todo esto exige coordinación estrecha entre electrofisiología, insuficiencia cardíaca y rehabilitación, algo que reconoce difícil en la práctica habitual.
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La telerrehabilitación cardíaca deja de ser un terreno sin reglas en la guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca: cada modalidad tiene su clase de recomendación y su nivel de evidencia, la telerrehabilitación cardíaca y el modelo híbrido son clase IIa, el programa presencial hospitalario o comunitario mantiene la clase I, y la rehabilitación domiciliaria sin apoyo digital queda en IIb. Tres elementos no se mueven del centro aunque el programa sea remoto: la valoración del paciente, la estratificación del riesgo y el cribado previo al ejercicio. La única recomendación de clase I del capítulo digital es la teleconsulta combinada con telemonitorización en insuficiencia cardíaca. Y quedan dos avisos con nombre propio para quien monte el programa: la presión arterial a distancia se mide solo con dispositivos de manguito, y la alfabetización digital del paciente mayor y frágil es la barrera que decide quién se queda fuera.
Ramón Bover Freire
