Triple terapia en síndrome coronario agudo: Acelerar metas de LDL y reducir eventos

Los pacientes con síndrome coronario agudo presentan un riesgo elevado de eventos aterotrombóticos recurrentes, especialmente en las primeras semanas. La evidencia disponible respalda una estrategia muy precoz y muy intensiva de reducción del colesterol LDL (LDL-C) mediante terapia combinada (estatinas, ezetimibe e inhibidores PCSK9), orientada a alcanzar y mantener cuanto antes objetivos estrictos de LDL-C.

Mensajes clave

• La reducción intensiva y temprana del LDL-C disminuye la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.
• La consecución precoz y sostenida de objetivos estrictos de LDL-C se asocia a menos eventos mayores (MACE) en el seguimiento.
• La terapia triple (estatinas+ezetimibe+iPCSK9) es necesaria en la mayoría de pacientes de muy alto riesgo para alcanzar objetivos.
• En la práctica real, existe inercia terapéutica, baja adherencia y infrautilización de iPCSK9.

Razonamiento fisiopatológico

Los cambios favorables del volumen y la morfología de la placa tras reducir LDL-C se asocian a mejor pronóstico. Esta estabilización es dependiente del tiempo: el beneficio clínico crece con reducciones más intensas y logradas antes.

Evidencia clínica y de práctica real

• Con iPCSK9 se alcanzaron valores de LDL-C de 41 mg/dL, frente a 61 mg/dL con una aproximación escalonada.
• En un subgrupo reciente post-infarto, se observó una mediana de 30 mg/dL con evolocumab y beneficios clínicos más acusados en el periodo temprano.
• Registro AT-TARGET-IT: inicio de iPCSK9 durante la hospitalización por SCA (sobre estatinas/ezetimibe) alcanzó una mediana de 43 mg/dL a 34 días (desde 137 mg/dL) y menor incidencia de eventos (reducción escalonada con LDL-C más bajo, incluyendo el cuartil <23 mg/dL).
• Datos de práctica real (p. ej., SANTORINI): la combinación oral al inicio fue del 24,0%; a 1 año la combinación aumentó del 25,6% al 37,9%, con 30,9% alcanzando objetivos; uso de iPCSK9 6,6%.

Objetivos y rendimiento esperado

La simulación de implementación de objetivos estrictos mostró que optimizar solo estatinas lograría metas en 12%; añadiendo ezetimibe, en 42%; y con iPCSK9 sobre terapia oral, en 93,2%. La optimización reduciría el riesgo a 10 años del 36% al 28% (reducción relativa 24%; reducción absoluta 8,1%).

Aplicación práctica

1. Iniciar precozmente terapia combinada tras el SCA, evitando estrategias “escalonadas” lentas.
2. Monitorizar pronto LDL-C para verificar descenso tempranamente y ajustar si es necesario.
3. Escalar a iPCSK9 durante el ingreso en pacientes de muy alto riesgo o con LDL-C lejos del objetivo.

Relevancia clínica

La evidencia de registros y análisis sugiere que “golpear pronto y fuerte” con reducción de LDL-C conduce a menos MACE y a una mejor estabilización de la placa en el periodo de mayor vulnerabilidad post-SCA.

Impacto en la práctica clínica

Persisten brechas entre recomendaciones y práctica (baja combinación y escaso uso de iPCSK9). La implementación efectiva de objetivos estrictos puede traducirse en reducciones clínicamente significativas de eventos y es económicamente favorable en poblaciones de muy alto riesgo, especialmente en el periodo temprano post-SCA.