A pesar de la pandemia por COVID, el año 2020 nos deja abundantes novedades dentro del ámbito de la Cardiología Intervencionista. Destacaremos por puntos, los más importantes. En intervencionismo coronario percutáneo (ICP), se publicaron los esperados resultados del estudio ISCHEMIA. Se aleatorizaron 5.179 pacientes con enfermedad coronaria estable e isquemia al menos moderada a una estrategia conservadora o invasiva (ICP o cirugía), sin que se encontraran diferencias significativas en el objetivo combinado primario. Aunque con la estrategia invasiva hubo más infartos periprocedimiento, esto no implicó una mayor mortalidad durante el seguimiento. Tras el estudio principal, algunos subanálisis reportaron que la estrategia invasiva mejoró la calidad de vida, redujo la angina y que los pacientes con disfunción ventricular (función ventricular izquierda < 35-45%) tratados de forma conservadora presentaron más infarto agudo de miocardio (IAM), mayor mortalidad o rehospitalización. Este año trajo los resultados a 10 años de dos grandes estudios: EXAMINATION y PRECOMBAT. El primero reforzó la superioridad a largo plazo del stent recubierto de everolimus con respecto a stent convencional en pacientes con IAMCEST sometidos a ICP primaria. En el segundo, se mantuvo la ausencia de diferencias en eventos cardiovasculares mayores (MACE) en la enfermedad de tronco coronario izquierdo sometida a ICP o cirugía. Por otro lado, los resultados de los estudios LEADERS-FREE 2, ONYX ONE CLEAR y XCIENCE 28/90 refrendaron que los stents farmacoactivos de nueva generación podrían ser la mejor opción para el paciente con alto riesgo de sangrado. En relación al tratamiento antitrombótico, algunos estudios han sugerido que la monoterapia con un inhibidor potente del P2Y12 es el mejor régimen para pacientes sometidos a ICP. Los estudios TWILIGHT y TICO, que incluyeron 7119 y 3056 pacientes respectivamente, mostraron que los pacientes en monoterapia con ticagrelor (tras 3 meses de doble antiagregación) presentaron menos eventos hemorrágicos mayores sin un aumento de los eventos isquémicos en comparación con los que mantuvieron doble antiagregación durante 12 meses. El estudio COMPARE CRUSH aleatorizó a 727 pacientes con IAMCEST sometidos a ICP primaria a recibir una dosis de carga de prasugrel de 60 mg (prehospitalaria) en comprimidos triturados o íntegros. Ninguna de estas estrategias reportó mejoría del flujo TIMI de la arteria responsable del infarto ni resolución del segmento ST. A raíz de los resultados del registro SWEDEHEART, el clopidogrel podría posicionarse como el antiagregante de elección en población anciana (≥ 80 años) que sufre un IAM, debido a que asoció menor tasa de mortalidad y hospitalizaciones por sangrado, y mantuvo su beneficio isquémico. Se presentaron las nuevas guías de SCASEST de la ESC, donde se propone evitar el pretratamiento de forma rutinaria con inhibidores del P2Y12 en pacientes que van a someterse a manejo invasivo precoz (<24 horas). También son relevantes las propuestas de intervalos de tiempo para un manejo invasivo, la duración del tratamiento antitrombótico dirigido por el riesgo hemorrágico y el mayor grado de recomendación del tratamiento antiagregante más allá de los 12 meses. Dentro del ámbito de la imagen intracoronaria, los estudios PROSPECT II, COMBINE (OCT–FFR) y PROSPECT ABSORB han reforzado la utilidad de la evaluación del tamaño y composición de la placa en lesiones no responsables de un evento coronario. En esta línea, en el estudio ULTIMATE, la ICP guiada por IVUS aportó beneficio, con una menor tasa de revascularización de la lesión tratada y trombosis del stent, a 1 y 3 años. Por otra parte, tras los estudios de fisiología coronaria DEFINE-ICP, TARGET-FFR y DEFINE-FLOW, se abre la posibilidad de la identificación mediante guía de presión de pacientes con mayor riesgo de eventos futuros, en los cuales un tratamiento más precoz podría ser la mejor opción. En intervencionismo estructural, los ensayos POPULAR TAVI-COHORT-A y POPULAR TAVI-COHORT-B reportaron una menor incidencia de eventos hemorrágicos sin mayor tasa de MACE en pacientes con monoterapia con aspirina frente a anticoagulación oral sometidos a TAVI. También los anticoagulantes directos reportaron mayor seguridad que los antivitamina K en términos de mortalidad (OCEAN-TAVI). Por otra parte, se presentaron los resultados del primer registro de 150 pacientes con estenosis aórtica bicúspide tratados con prótesis autoexpandible CoreValve® y los resultados a 2 años del ensayo PARTNER-3, donde la técnica TAVI sigue siendo superior frente a cirugía para el objetivo primario combinado (mortalidad/ACV/rehospitalización) en pacientes de bajo riesgo, a expensas de una reducción de la rehospitalización. El estudio SCOPE-II mostró un pronóstico similar con la válvula Neo ACURATE® frente a CoreValve Evolut® en términos de mortalidad/ACV y en el SOLVE-TAVI no hubo diferencias significativas entre la válvula Edwards Sapien 3® y CoreValve Evolut®, aunque esta última asoció menos ACV. Por último, los 2 estudios que evaluaron el uso de protección embólica cerebral (REFLECT II y el registro STS/ACC TVT) no demostraron beneficio significativo para prevención de ictus a los 30 días de seguimiento. En el manejo percutáneo sobre la válvula mitral, el estudio GLOBAL EXPAND (registro de 1000 pacientes tratados con 3º generación de MitraClip®) mostró una reducción del grado de la insuficiencia mitral, una mejoría en calidad de vida y menores tasas de mortalidad por todas las causas y rehospitalización a 1 año de seguimiento. Además, se han publicado estudios que han evaluado el rendimiento de Mitraclip® en pacientes con insuficiencia mitral aguda sintomática en IAM (IREMMI) y como puente al trasplante cardiaco (MitraBridge). Conjuntamente, este año ha aterrizado el dispositivo PASCAL® y las primeras válvulas mitrales percutáneas. Dentro de la patología tricuspidea, se presentan los resultados del estudio TRILUMINATE, donde el dispositivo TriClip® redujo la insuficiencia tricúspide funcional y mejoró la clase funcional y la tasa de hospitalización. Acerca del cierre de orejuela izquierda, algunos registros como el NCDR LAAO Registry han puesto sobre la mesa el patente crecimiento de este procedimiento, con una tasa de éxito del 98,3 % y un bajo porcentaje (2,16%) de eventos adversos mayores intrahospitalarios, siendo las complicaciones más frecuentes el derrame pericárdico que requirió intervención (1,39%) y la hemorragia mayor (1,25%). Para terminar, resaltaremos el impacto que ha supuesto la pandemia por COVID-19 en la actividad asistencial y en el número de procedimientos en Cardiología Intervencionista. En nuestro medio, se produjo una reducción del 40% en el número de ICP en IAMCEST y una disminución del 81% de procedimientos estructurales (Rodríguez-Leor, O., et al. REC Interv Cardiol 2020). Que este próximo año nos haga despegar de nuevo, para volar con salud e infinidad de nuevos estudios, progresos, y éxitos.
Comentario de los Dres. Ricardo Concepción Suárez y José Abellán Huerta
Actualmente fellowship en Hemodinámica en el Hospital General Universitario de Ciudad Real. Graduado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario Central de la Defensa “Goméz Ulla” (Madrid). Twitter: @ricardoconsua
Cardiólogo intervencionista y cardiólogo clínico en el Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena, Murcia. Doctor en Medicina por la UCAM. Máster en Riesgo Cardiovascular por la UCAM (Murcia). Twitter: @Doctorabellan
