La cardiomiopatía amiloide por transtiretina (ATTR-CM) es una causa relevante de insuficiencia cardiaca en adultos mayores. Su infiltración afecta a miocardio, sistema de conducción y válvulas, generando un fenotipo de fisiología restrictiva, elevadas presiones de llenado y alta carga de complicaciones arrítmicas. Aunque faltan ensayos clínicos aleatorizados, existe consenso experto y evidencia observacional que permiten orientar el manejo no específico para controlar síntomas, reducir descompensaciones y mejorar la calidad de vida.
Panorama clínico y magnitud del problema
La insuficiencia cardiaca es la manifestación predominante y suele estar presente al diagnóstico. En pacientes hospitalizados ancianos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) y pared ventricular izquierda engrosada, ATTR-CM puede representar el 10%–15% de los casos; en la comunidad, se han descrito prevalencias del 6%–7%. La disfunción sistólica puede coexistir, especialmente en determinados genotipos, y condiciona decisiones terapéuticas específicas. La atención integral debe abordar sobrecarga de volumen, arritmias auriculares y ventriculares, alteraciones de la conducción, prevención tromboembólica y comorbilidades valvulares.
Manejo de la congestión: objetivo, aliviar sin hipoperfusión
La combinación de fisiología restrictiva y activación neurohumoral genera retención de sodio y agua, con aumento del volumen plasmático. El pilar inicial son los diuréticos de asa para reducir presiones de llenado y síntomas. Sin embargo, el margen de precarga es estrecho, lo que incrementa el riesgo de hipotensión, hipoperfusión y deterioro renal, especialmente en ATTRv con disautonomía. La monitorización cercana de la función renal (creatinina y tasa de filtrado glomerular estimada) y el ajuste fino de la pauta son críticos para equilibrar alivio sintomático y protección renal.
Las estrategias de descongestión guiadas por natriuresis han mostrado eficacia en perfiles HFpEF y HFrEF y son aplicables en ATTR-CM cuando se dispone de monitorización adecuada. Este enfoque favorece respuestas diuréticas más predecibles, con implicaciones prácticas para disminuir rehospitalizaciones y optimizar el control de síntomas.
Terapias convencionales de insuficiencia cardiaca: qué sí, qué no y en quién
iSGLT2 y antagonistas del receptor mineralocorticoide
Tras su inclusión en guías de insuficiencia cardiaca, los iSGLT2 se han incorporado a la práctica clínica en ATTR-CM con resultados alentadores en estudios observacionales: buena tolerancia, reducción de mortalidad y de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, descenso de requerimientos de diurético y mejora de biomarcadores. Un metanálisis con 9.766 participantes respalda beneficios en reducción de fibrilación auricular, taquicardia ventricular y parada cardiaca súbita. En conjunto, el consenso actual recomienda indicar iSGLT2 y antagonistas del receptor mineralocorticoide en pacientes con ATTR-CM, con independencia de la FEVI, siempre valorando presión arterial y función renal.
Betabloqueantes: uso prudente y selectivo
Los betabloqueantes pueden empeorar la tolerancia hemodinámica en fisiología restrictiva, pero se admite su empleo a dosis bajas en pacientes con FEVI < 40% cuando exista indicación clara (control de frecuencia, isquemia, postinfarto), titulación lenta y vigilancia estrecha. En ausencia de disfunción sistólica significativa o con hipotensión/disautonomía, la retirada o la evitación suele ser razonable.
IECA/ARA II/sacubitrilo/valsartán: evitar salvo hipertensión
No se ha demostrado beneficio de IECA o ARA II en ATTR-CM y la evidencia sobre sacubitrilo/valsartán es muy limitada. Se desaconseja su uso rutinario; puede considerarse retirar inhibidores del sistema renina-angiotensina en pacientes con hipotensión. Existe un ensayo académico en marcha que evalúa iniciar sacubitrilo/valsartán en FEVI < 40% con objetivo de mejora de FEVI; hasta disponer de resultados, se recomienda prudencia.
Arritmias, conducción y prevención tromboembólica
La infiltración amiloide del sistema eléctrico favorece fibrilación auricular, taquiarritmias ventriculares y bloqueos auriculoventriculares. Las decisiones deben individualizarse y priorizar el control sintomático y la seguridad hemodinámica. En fibrilación auricular, la anticoagulación se considera con umbral bajo por riesgo tromboembólico intrínseco; la elección de estrategia de control de ritmo o frecuencia debe ponderar tolerancia a fármacos, posibilidad de bradicardia y función ventricular. La evidencia sobre desfibrilador automático implantable en prevención primaria es heterogénea; la indicación debe basarse en sustrato arrítmico documentado, expectativa de beneficio y estado funcional. La resincronización podría valorarse en casos seleccionados con disincronía y criterios habituales, aunque la respuesta puede ser menos predecible por la rigidez miocárdica.
Valvulopatías y estenosis aórtica: priorizar TAVI cuando esté indicado
La coexistencia de estenosis aórtica y ATTR-CM es frecuente en edades avanzadas. Se aconseja priorizar el reemplazo valvular aórtico transcatéter como estrategia preferente frente a abordajes más invasivos en este perfil, dado el riesgo quirúrgico y la fragilidad. La evaluación anatómica y funcional completa, junto con la valoración geriátrica, optimiza la selección de candidatos.
Terapias avanzadas: trasplante y soporte circulatorio
El trasplante cardiaco es la terapia de reemplazo óptima para pacientes con ATTR-CM en insuficiencia cardiaca avanzada, tanto en formas hereditarias como en wild-type, con resultados comparables a otras indicaciones y mejores que en amiloidosis AL. La selección cuidadosa excluyendo afectación extracardiaca significativa y la atención en unidades multidisciplinares de amiloidosis se asocian con mejores resultados. En general, los dispositivos de asistencia ventricular de larga duración no son la opción preferente por la miocardiopatía biventricular restrictiva y el riesgo de complicaciones.
El avance de terapias modificadoras de enfermedad puede reducir en el futuro la necesidad de trasplante, pero hoy por hoy el momento de derivación a centros de alta complejidad debe ser temprano, antes de deterioro irreversible de otros órganos.
Modelos de atención, carga del cuidador y cuidados paliativos
La carga asistencial crece con la clase funcional: se han estimado 2 horas semanales de cuidados en NYHA II frente a 17,5 horas en NYHA III, con aumento de problemas como la incontinencia del 11% al 28%. La planificación proactiva evita crisis de cuidados y debe incluir derivación a servicios sociales, apoyo a cuidadores y acceso a paliativos según necesidades a lo largo del curso de la enfermedad. La coordinación multidisciplinar —cardiología, unidades de amiloidosis, nefrología, geriatría, rehabilitación y trabajo social— es clave para sostener calidad de vida y decisiones compartidas.
Mensajes clave
- Priorizar descongestión efectiva con diuréticos de asa, monitorizando estrechamente la función renal para evitar hipoperfusión.
- Indicar iSGLT2 y antagonistas del receptor mineralocorticoide de forma sistemática cuando no existan contraindicaciones.
- Reservar betabloqueantes a dosis bajas para FEVI < 40% y evitar IECA/ARA II/sacubitrilo/valsartán salvo hipertensión o indicación muy justificada.
- Considerar anticoagulación precoz y valorar dispositivos caso a caso ante arritmias y trastornos de conducción.
- Derivar precozmente a equipos avanzados para valorar TAVI en estenosis aórtica y trasplante en insuficiencia cardiaca avanzada.
- Integrar cuidados paliativos y soporte a cuidadores desde fases intermedias de la enfermedad.
Relevancia clínica
En ausencia de evidencia aleatorizada robusta, la estandarización del manejo no específico de ATTR-CM reduce la variabilidad asistencial y ayuda a tomar decisiones seguras en escenarios complejos (fisiología restrictiva, hipotensión, disautonomía, fragilidad). Incorporar iSGLT2 y antagonistas del receptor mineralocorticoide aporta beneficios consistentes y medibles, mientras que la prudencia con inhibidores del sistema renina-angiotensina evita eventos hipotensivos y deterioro renal, frecuentes en esta población.
Aplicación práctica
- Evaluar volumen con signos, peso, diuresis y, cuando sea posible, natriuresis; ajustar diuréticos para aliviar congestión sin comprometer perfusión renal.
- Optimizar tratamiento de base con iSGLT2 y antagonista del receptor mineralocorticoide; valorar betabloqueante a dosis bajas si FEVI < 40% y hay indicación.
- Revisar hipotensores: evitar o retirar IECA/ARA II/sacubitrilo/valsartán cuando exista hipotensión o ausencia de beneficio esperado.
- Gestionar arritmias con umbral bajo para anticoagulación; personalizar control de ritmo/frecuencia y considerar dispositivos según sustrato y pronóstico.
- Valorar intervención valvular preferentemente transcatéter en estenosis aórtica concomitante.
- Planificar a largo plazo: derivación a unidades de amiloidosis, evaluación temprana para trasplante y activación de recursos sociales y paliativos.
Impacto en la práctica clínica
Adoptar un algoritmo pragmático centrado en la descongestión segura, la integración de iSGLT2 y antagonistas del receptor mineralocorticoide, y la selección cuidadosa de otras terapias reduce descompensaciones, mejora la experiencia del paciente y alinea la atención con los principios de medicina centrada en la persona. La coordinación multidisciplinar y la planificación de cuidados permiten anticipar necesidades, sostener la adherencia y evitar decisiones tardías en trasplante o intervenciones valvulares.
Futuro inmediato
Se necesitan ensayos aleatorizados que definan con precisión el papel de las terapias convencionales y de nuevas combinaciones en ATTR-CM, así como criterios claros para indicación de dispositivos y estrategias de anticoagulación. Mientras llegan, el consenso actual ofrece un marco operativo para la práctica clínica diaria, con foco en la seguridad hemodinámica, el control sintomático y la calidad de vida.
Referencias:
