El shock cardiogénico es una condición caracterizada por una disminución crítica del gasto cardíaco que resulta en hipoperfusión tisular sostenida y disfunción multiorgánica. A pesar de los avances terapéuticos en las últimas décadas, su mortalidad a corto plazo permanece entre 30% y 40%, y a un año supera el 50%. Aunque el shock secundario al infarto agudo de miocardio (shock cardiogénico por infarto agudo de miocardio) ha sido el más estudiado, en la última década ha aumentado la incidencia del shock cardiogénico por insuficiencia cardíaca, con características clínicas y resultados significativamente distintos.
La necesidad de una actuación precoz, estructurada y multidisciplinaria ha impulsado a la comunidad científica a generar herramientas clínicas de aplicación inmediata, como las guías de práctica clínica, vías de decisión o consensos expertos. Este documento del ACC es parte de un conjunto de soluciones destinadas a estandarizar la atención al paciente con shock cardiogénico y facilitar su implementación clínica.
Bases conceptuales: definiciones y supuestos clínicos
El consenso parte de una serie de supuestos clínicos que delimitan su aplicación:
- Se dirige al paciente adulto, reconociendo que el shock en edad pediátrica requiere otro enfoque.
- Está centrado en pacientes hospitalizados con shock cardiogénico por infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca.
- Está diseñado para ser útil a clínicos de múltiples especialidades involucrados en la atención cardiovascular crítica.
- Se fundamenta en las guías de revascularización del 2021 y las guías de insuficiencia cardíaca del 2022.
- Promueve un modelo de toma de decisiones compartido entre el paciente y el equipo clínico.
- Se basa en consenso de expertos y evidencia disponible, sin reemplazar el juicio clínico individual.
- Es un documento vivo, adaptable a la incorporación de nueva evidencia científica.
Definición de shock cardiogénico: síndrome clínico por disfunción cardíaca primaria que causa hipoperfusión tisular sostenida, sin que la presión arterial sea el único criterio determinante.
Subtipos principales:
- Shock cardiogénico por infarto agudo de miocardio (AMI-CS): puede incluir infarto con o sin elevación del segmento ST, con disfunción ventricular izquierda, derecha o biventricular, y/o complicaciones mecánicas del infarto.
- Shock cardiogénico por insuficiencia cardíaca (HF-CS): puede surgir como presentación de novo o como descompensación aguda de insuficiencia cardíaca crónica. Las etiologías pueden incluir miocardiopatía isquémica o no isquémica, miocarditis, miocardiopatía periparto, miocardiopatía por taquicardia, entre otras.
Evaluación inicial: sospechar para diagnosticar
Una evaluación precoz es crítica para mejorar el pronóstico. Los criterios tradicionales de hipotensión y signos de hipoperfusión no capturan adecuadamente la diversidad de presentaciones. Existen pacientes con hipoperfusión sin hipotensión (shock normotenso), con igual o peor pronóstico.
El consenso propone el acrónimo SUSPECT CS como herramienta para la identificación inicial:
- Symptoms/signs: confusión, extremidades frías, presión baja, ingurgitación yugular, estertores, ortopnea, disnea paroxística nocturna.
- Urine output: oliguria o anuria (<30 mL/h).
- Sustained hypotension: presión sistólica <90 mm Hg o MAP <65 mm Hg por más de 30 minutos.
- Perfusion markers: lactato >2 mmol/L, creatinina y transaminasas elevadas, acidosis metabólica.
- ECG/Ecocardiograma: signos de isquemia, disfunción ventricular, valvulopatías agudas.
- Congestion: signos clínicos o ecográficos.
- Triage: activación del equipo de shock o transferencia.
El diagnóstico debe completarse con pruebas complementarias (analítica, gases, biomarcadores) y ecocardiografía inmediata. En casos de sospecha de isquemia aguda, se debe realizar cateterismo urgente.
Clasificación del shock: escalas dinámicas para decisiones terapéuticas
Una vez confirmada la sospecha clínica, la gravedad del shock cardiogénico debe clasificarse mediante la escala SCAI, que contempla desde el estadio A (riesgo) hasta el estadio E (shock refractario), lo que permite guiar el tratamiento, seleccionar el centro más adecuado y estratificar el riesgo.
El uso de catéter de arteria pulmonar permite evaluar de forma continua parámetros clave como:
- Presiones de llenado (presión capilar pulmonar, presión auricular derecha).
- Índice cardíaco.
- Saturación venosa central y mixta.
- Índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar (PAPi).
Estas medidas ayudan a identificar perfiles de congestión predominante (izquierda, derecha o biventricular), con implicaciones pronósticas y terapéuticas.
Transferencia y organización de centros para el manejo del shock cardiogénico
En la práctica clínica, muchos pacientes con shock cardiogénico ingresan inicialmente en hospitales sin recursos avanzados de soporte circulatorio ni equipos multidisciplinarios especializados. El traslado oportuno y adecuado de estos pacientes es una decisión clave en el pronóstico.
El documento propone una clasificación funcional de los centros hospitalarios según su capacidad y experiencia en el manejo del shock:
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Centros de Nivel 1 (avanzados): cuentan con disponibilidad 24/7 de hemodinamistas, cirujanos cardiovasculares, equipos de soporte circulatorio mecánico temporal, dispositivos de asistencia ventricular izquierda de larga duración y programas de trasplante. Representan centros de referencia regional.
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Centros de Nivel 2 y Nivel 3: disponen de capacidades limitadas para el manejo del shock y no tienen acceso a terapias avanzadas. Su rol está enfocado en estabilizar al paciente, iniciar tratamiento y coordinar su transferencia.
La transferencia debe valorarse en todo paciente con shock refractario al tratamiento inicial, con necesidad de múltiples fármacos vasoactivos, sospecha de indicación de soporte mecánico o trasplante, o en aquellos con paro cardíaco recuperado y pronóstico neurológico incierto.
Es imprescindible establecer redes regionales organizadas con canales de comunicación directa, definir “centros receptores” y designar “campeones del shock” en los hospitales de origen, responsables de coordinar la atención inicial y la transferencia.
Activación del equipo de shock: modelo multidisciplinario como estándar de cuidado
Diversos estudios han demostrado que un enfoque estructurado mediante equipos de shock mejora la utilización de recursos, favorece el uso de estrategias más avanzadas y se asocia a menor mortalidad ajustada. Estos equipos deben ser activados precozmente ante la sospecha confirmada de shock cardiogénico.
La composición ideal del equipo incluye:
- Especialistas en cardiología intensiva o cuidados críticos.
- Cardiólogos intervencionistas.
- Especialistas en insuficiencia cardíaca avanzada y trasplante.
- Cirujanos cardiovasculares.
- Especialistas en perfusión y cuidados extracorpóreos.
- Profesionales de cuidados paliativos (según contexto).
La activación debe ser inmediata y coordinada. La evaluación conjunta favorece una decisión dinámica, que contemple aspectos clave como el estadio del shock según la escala SCAI, la necesidad de escalado de soporte mecánico, la disponibilidad de recursos y las contraindicaciones.
Los hospitales de Nivel 2 y 3 deben establecer contacto con el centro de Nivel 1 tan pronto como se confirme la sospecha de shock, incluso si aún no se ha decidido la transferencia. El liderazgo clínico del caso puede estar en manos del intensivista, cardiólogo de unidad de cuidados intensivos cardiológicos o del hemodinamista, según la disponibilidad institucional.
Monitorización hemodinámica invasiva: herramienta clave para decisiones terapéuticas
Aunque no hay ensayos clínicos aleatorizados definitivos que respalden el uso universal del catéter de arteria pulmonar en el shock cardiogénico, los estudios observacionales multicéntricos muestran una asociación entre su uso precoz y mejores resultados clínicos.
El catéter de arteria pulmonar permite evaluar:
- Índice cardíaco.
- Presión capilar pulmonar (congestión izquierda).
- Presión auricular derecha (congestión derecha).
- Presión arterial media.
- Presión de oclusión pulmonar.
- PAPi (índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar), útil para estimar la función ventricular derecha.
- Saturación venosa mixta.
La obtención de un perfil hemodinámico completo en las primeras 12 horas desde el diagnóstico del shock se asocia con menor mortalidad hospitalaria. En el contexto del shock, su utilidad reside en guiar el ajuste de fármacos, valorar la respuesta al soporte mecánico y decidir sobre escalado o retirada de dispositivos.
Manejo farmacológico: equilibrio entre eficacia y riesgo
El tratamiento farmacológico en el shock cardiogénico busca restaurar la perfusión tisular, mejorar el gasto cardíaco y aliviar la congestión.
Los principales grupos de fármacos utilizados son:
- Inotrópicos (como dobutamina, milrinona): aumentan la contractilidad miocárdica. Deben utilizarse con precaución por el riesgo de arritmias y aumento del consumo de oxígeno miocárdico.
- Vasopresores (como noradrenalina, vasopresina): aumentan la presión arterial a través de vasoconstricción. La noradrenalina se considera la opción inicial razonable en la mayoría de los pacientes hipotensos.
- Inopresores (como dopamina y adrenalina): combinan efectos inotrópicos y vasoconstrictores.
- Vasodilatadores (como nitroglicerina o nitroprusiato): útiles para reducir la poscarga en pacientes normotensos.
- Diuréticos de asa: indicados en pacientes congestivos, pueden combinarse con diuréticos tiazídicos o ultrafiltración si hay resistencia.
No existe evidencia suficiente para establecer la superioridad de un agente sobre otro. El ensayo DOREMI (dobutamina vs milrinona) no mostró diferencias en mortalidad o eventos adversos. En consecuencia, el tratamiento debe ser individualizado, usando la menor dosis efectiva posible y durante el menor tiempo necesario.
Soporte mecánico circulatorio temporal: uso racional y selectivo
El uso de dispositivos de soporte mecánico en shock cardiogénico ha aumentado, pero los ensayos clínicos no han demostrado beneficios consistentes en términos de mortalidad.
Entre los dispositivos más utilizados se encuentran:
- Balón de contrapulsación intraaórtico: su uso rutinario fue descartado tras el ensayo IABP-SHOCK II, que no mostró beneficio en mortalidad.
- Dispositivos de flujo axial percutáneos (como Impella®): utilizados en casos de disfunción ventricular izquierda grave. El ensayo DanGer Shock demostró una reducción de mortalidad con el uso precoz de Impella CP® en pacientes seleccionados con infarto agudo de miocardio y shock.
- Membrana extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO): provee soporte biventricular y respiratorio completo. No mostró beneficio en mortalidad en el ensayo ECLS-SHOCK, pero puede considerarse en pacientes sin daño neurológico irreversible.
El uso de soporte mecánico debe ser decidido por un equipo multidisciplinario. El objetivo principal es mejorar la perfusión sistémica, aliviar la carga ventricular y permitir la retirada progresiva de fármacos vasoactivos. Los dispositivos deben utilizarse en pacientes seleccionados con perfil adecuado, y su indicación no debe retrasarse si el paciente cumple criterios.
Manejo crítico del paciente con shock cardiogénico: vigilancia, complicaciones y enfoque integral
El shock cardiogénico es una entidad dinámica, y su atención en la unidad de cuidados intensivos requiere una reevaluación continua y meticulosa. El objetivo es asegurar un soporte hemodinámico adecuado, tratar causas reversibles, evitar y manejar complicaciones, y planificar una transición ordenada hacia la recuperación, la terapia avanzada o los cuidados paliativos.
Las medidas fundamentales incluyen:
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Valoración clínica frecuente: evaluación del estado neurológico, perfusión periférica, sitios de acceso vascular y pulsos periféricos, especialmente en presencia de dispositivos de gran calibre.
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Monitorización de constantes vitales: frecuencia cardíaca, presión arterial media, saturación arterial de oxígeno y diuresis horaria.
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Controles analíticos: lactato, bicarbonato, pH, creatinina, enzimas hepáticas, saturación venosa central o mixta, con frecuencia cada 2 a 8 horas según la evolución.
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Ecocardiografía seriada: útil para valorar la recuperación ventricular, la congestión y la posición del dispositivo de soporte.
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Hemodinámica invasiva: en centros con catéter de arteria pulmonar, permite valorar cambios en presiones y gasto cardíaco de manera continua o intermitente.
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Discusión diaria con el equipo de shock: revisión conjunta de la evolución clínica, ajustes terapéuticos y decisiones clave.
Complicaciones del soporte mecánico y de los cuidados intensivos
Los pacientes con shock cardiogénico presentan un riesgo elevado de complicaciones tanto cardiovasculares como no cardiovasculares. Algunas de las más relevantes incluyen:
- Hemorragia: especialmente en el contexto del uso de dispositivos percutáneos de gran calibre y anticoagulación sistémica.
- Isquemia de extremidades: particularmente en presencia de cánulas arteriales femorales, con una incidencia hasta 4 veces mayor en pacientes con dispositivos.
- Disfunción multiorgánica: incluyendo daño renal agudo, hepatopatía isquémica y disfunción gastrointestinal.
- Infecciones nosocomiales: ventilator-associated pneumonia, bacteriemia por dispositivos invasivos, infecciones urinarias.
- Síndrome inflamatorio sistémico.
La vigilancia activa es crucial. El examen físico frecuente del acceso vascular, evitar anticoagulación excesiva y movilizar al paciente de forma segura son estrategias para reducir complicaciones. En caso de sangrado incontrolado o isquemia crítica, se debe considerar la retirada del dispositivo de soporte.
Ventilación mecánica y su interacción con la hemodinámica
Muchos pacientes con shock cardiogénico requieren ventilación invasiva, lo cual introduce interacciones fisiológicas que pueden modificar la precarga, la poscarga y el gasto cardíaco.
El uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) disminuye la precarga y poscarga del ventrículo izquierdo, lo cual puede ser beneficioso en casos de congestión pulmonar severa o insuficiencia mitral. Sin embargo, puede empeorar la función ventricular derecha en caso de disfunción grave.
La estrategia ventilatoria debe individualizarse. En pacientes con shock y fallo del ventrículo derecho, se debe evitar un PEEP elevado. En todos los casos, se recomienda monitorizar de forma continua los efectos de la ventilación sobre la presión arterial, la perfusión y la oxigenación.
Estrategia de retirada del soporte mecánico: cuándo y cómo hacerlo
El destete de soporte circulatorio debe ser un proceso estructurado, progresivo y basado en parámetros clínicos, hemodinámicos y analíticos. No existe un protocolo universal, pero los principios generales incluyen:
- Evaluar diariamente la estabilidad hemodinámica y la mejoría del órgano causal.
- Considerar el grado de dependencia de fármacos vasoactivos y la necesidad de soporte respiratorio.
- Verificar parámetros como gasto cardíaco, índice cardíaco, presiones de llenado y perfusión periférica.
- Realizar pruebas de disminución progresiva del flujo (por ejemplo, descenso de 0,5 a 1 L/min cada 2 a 4 horas en dispositivos como Impella®).
- Incluir siempre la visión de especialistas en insuficiencia cardíaca avanzada y trasplante para valorar otras opciones si no hay recuperación.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, sobre todo aquellos con descompensación aguda sobre enfermedad crónica, pueden requerir una transición con inotrópicos antes del destete final.
Enfoque estructurado en fases: reconocer, optimizar, estabilizar y salir
El tratamiento del shock cardiogénico puede conceptualizarse en cuatro fases:
- Reconocimiento y rescate: identificar precozmente el shock e iniciar tratamiento para restaurar la perfusión.
- Optimización: ajustar el soporte farmacológico y mecánico para estabilizar los parámetros hemodinámicos.
- Estabilización: recuperación progresiva de la función de órganos diana y control de complicaciones.
- Desescalada y salida: retirada de dispositivos, reducción de fármacos y transición a terapias definitivas (como trasplante, dispositivo de asistencia ventricular de larga duración o cuidados paliativos).
Este modelo permite una aproximación sistemática y secuencial, que facilita la toma de decisiones y mejora la comunicación entre los distintos miembros del equipo.
Conclusiones finales
El shock cardiogénico continúa siendo uno de los síndromes más letales dentro de la cardiología intensiva. Su manejo exitoso requiere una combinación de:
- Detección precoz, incluso sin hipotensión.
- Clasificación estandarizada con escalas como SCAI.
- Evaluación multidimensional con herramientas clínicas, analíticas, hemodinámicas y de imagen.
- Intervención rápida con soporte farmacológico y, cuando sea necesario, mecánico.
- Trabajo en equipo, con activación de equipos especializados y transferencias organizadas.
- Evaluación continua, reevaluación de objetivos, y adecuación de la terapia a la evolución del paciente.
El presente consenso del ACC proporciona una guía clara, práctica y basada en consenso experto que representa un punto de inflexión hacia una atención más estructurada, eficiente y personalizada del paciente en shock cardiogénico.
Referencias:
