Impacto de la estenosis aórtica moderada en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI reducida

En este estudio retrospectivo y unicéntrico se incluyeron un total de 9133 pacientes con IC con FEVI reducida, de los cuales 374 tenían EAo moderada y 362 EAo severa. 

Es importante destacar que la definición de FEVI reducida del estudio fue la presencia de FEVI < 50% y que la determinación de la severidad de la valvulopatía aórtica se realizó con el criterio único de área valvular (< 1 cm2 severa y 1-1,5 cm2 moderada). Se excluyeron a pacientes con sustitución valvular aórtica previa, enfermedad valvular mitral de grado severo, cardiopatía congénita, miocardiopatía obstructiva, enfermedad renal avanzada o cirrosis hepática y se incluyeron también a pacientes con anatomía de válvula aórtica bicúspide. En lo relativo a las características basales de los distintos grupos, los pacientes con EAo eran más mayores que aquellos sin EAo y tenían más comorbilidades, incluyendo más frecuencia de fibrilación auricular, enfermedad coronaria, presencia de otras valvulopatías concomitantes (insuficiencia aórtica, mitral o tricúspide), diabetes mellitus o insuficiencia renal crónica. 

Se estableció como objetivo primario una variable compuesta de mortalidad por todas las causas y hospitalización por insuficiencia cardiaca y dentro de los objetivos secundarios del estudio se incluyeron la mortalidad por todas las causas, la hospitalización por insuficiencia cardiaca, el número de ingresos por insuficiencia cardiaca y la supervivencia fuera del hospital cuantificada en días (“días vividos fuera del hospital”, una variable interesante relacionada también con la calidad de vida percibida por los pacientes y la morbilidad asociada a la enfermedad).

Después de un periodo de seguimiento medio de 3,1 años (IQR: 1.9-4.4 años), las tasas del evento primario compuesto, fueron del 62.0% y del 62,7% en pacientes con EAo moderada y EoA severa respectivamente (p=0.68), significativamente mayores que aquellos sin EAo (45,9%; p < 0.0001). La tasa de mortalidad por todas las causas en pacientes con EAo moderada fue del 42,2% comparada con el 45,9% en pacientes con EAo severa, ambas significativamente mayores a las obtenidas para los pacientes sin EAo (25,8%; p<0.0001). También fue significativa la diferencia en la variable de hospitalización por IC (43,6% en pacientes con EAo moderada vs 30,3% en pacientes sin EAo y 36,2% en pacientes con EAo severa) y el número de hospitalizaciones por IC por paciente (1,1 para la EAo moderada, 0,77 para la EAo severa y 0,75 para los pacientes sin EAo). La menor tasa de hospitalización en pacientes con EAo severa puede ser explicada por la mayor frecuencia de sustitución valvular en estos pacientes durante el seguimiento como más adelante se detalla.

En el análisis de propensiones realizado (técnica estadística, más conocida por su nombre en inglés propensity score matching que permite homogeneizar los grupos en estudios no aleatorizados) persistían las diferencias significativas entre grupos: los pacientes con EAo moderada tenían mayor riesgo de presentar el objetivo primario combinado (64,4% vs 59,9%; p < 0.05), así como mayor riesgo de hospitalización por IC (45,2% vs 37,8%, p 0.05) y mortalidad por todas las causas (45,2% vs 38,2%) valorados como eventos independientes, cuándo se comparaban con aquellos pacientes sin EAo.

Los pacientes con EAo moderada tenían una media de 850.5 días de vida fuera del hospital, que era similar a la que presentaban los pacientes con EAo severa (732.5), pero significativamente menor que aquellos que no tenían EAo (1.162 días). 

En el análisis multivariante, la EAo moderada fue un factor predictor independiente del objetivo primario (HR 1.24; 95% CI 1.04 -1.49), de mortalidad por todas las causas y de hospitalización por IC. 

Durante el periodo del estudio, solo al 12,2% de los pacientes con EAo moderada se le realizó sustitución valvular aórtica (mediante cirugía o TAVI). Por el contrario, el 33,7% de los pacientes con EAo severa se sometieron a una sustitución valvular. En el análisis multivariante, la sustitución valvular se asoció con un 40% menos de riesgo de mortalidad por todas las causas (HR: 0,6, 95% CI: 0.36 - 0.99; p 0.05) pero no se asoció de manera significativa con una disminución del objetivo primario (HR: 0.9; 95% CI: 0.6-1.4; p 0,74). 

Destacar dentro de las limitaciones del estudio por una parte las inherentes a un estudio retrospectivo y en relación con la exactitud de los datos recogidos de informes clínicos y por otra parte las relacionadas con las diferencias en el tiempo de seguimiento medio de los grupos estudiados (mayores en pacientes sin EAo). 

El aumento de la postcarga que genera la presencia de estenosis aórtica moderada puede contribuir a un peor pronóstico en pacientes con IC y FEVI reducida. Los resultados de este estudio generan la pregunta de si una intervención más precoz sobre la estenosis aórtica moderada en este grupo de pacientes podría mejorar su pronóstico, pregunta que para ser respondida requiere, sin duda, de la realización de más estudios. Algunos de ellos ya están en marcha, y esperemos que arrojen respuestas interesantes a este interrogante.