El HVAD es una asistencia de flujo continuo centrífugo, intrapericárdica, aprobada por la FDA para su uso como Puente a Trasplante Cardiaco. En este estudio se pretende evaluar la indicación de HVAD como terapia de destino. Para ello se compara este dispositivo de tercera generación con el dispositivo HeartMate II (HM II) de segunda generación de flujo continuo axial, en pacientes no candidatos a Trasplante Cardiaco. El HVAD resultó no ser inferior a HM II en el objetivo primario: supervivencia a 2 años libre de accidente cerebrovascular (ACV) incapacitante en el paciente vivo con el implante original, trasplantado de forma electiva o tras explante por mejoría de la función ventricular. HVAD mostró una mayor tasa de ACV, sepsis y disfunción ventricular derecha mientras que el grupo de HM II tuvo mayor incidencia de recambios por disfunción del dispositivo.
El ENDURANCE se trata de un ensayo clínico aleatorizado 2:1 llevado a cabo en 48 hospitales de Estados Unidos. Los pacientes incluidos eran pacientes no candidatos a Trasplante Cardiaco con FEVI ≤25% y en clase funcional NYHA IIIB y IV.
El objetivo primario fue la supervivencia a 2 años libre ACV incapacitante (escala de Rankin ≥4 evaluado a los 24 semanas después). Los objetivos secundarios fueron la evaluación de eventos adversos (según criterios INTERMACS), supervivencia global, clase funcional, test de 6 minutos y calidad de vida según cuestionarios validados.
Tras un seguimiento de 2 años (Agosto 2010 a Mayo de 2012), 296 pacientes fueron incluidos en el grupo HVAD y 148 pacientes en el grupo control HM II. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a las características basales, a excepción de la edad, que fue superior en el grupo HM II (66,2±10,2 años vs 63,9 ±11,6 en el grupo de estudio; p=0,04) y de un mayor número de pacientes con insuficiencia tricuspídea severa en el grupo de estudio (11,8% frente a 5,4% ; p=0,04). Cabe destacar que la mayoría de los pacientes tenían cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y un 17% de los pacientes tenían ACV previo. Además, el 70% de los pacientes estaban en INTERMACS 2-3 y el 72% requerían inotrópicos intravenosos.
Durante el seguimiento, tras haber sido reclutado un tercio de los pacientes, se cambió el diseño de HVAD. En la entrada de la cánula intraventricular se implantó una superficie de microesferas de titanio para evitar la endotelización (HVAD sinterizada). También mejoró el dispositivo de incisión apical. Además en 2011 se modificó la pauta de anticoagulación y de antiagregación (de AAS 81 mgr a 325 mgr) para disminuir la tasa de trombosis tras la publicación de los resultados del ADVANCE. De los 296 pacientes incluidos en el grupo HVAD, 200 tuvieron la HVAD sinterizada y 96 la HVAD no sinterizada.
A los 2 años de seguimiento el HVAD mostró no inferioridad con respecto al evento primario (55,2% vs 57,9% en el grupo de HM II; 57,5% en el grupo de HVAD sinterizada vs 57,4 en el HM II).
No hubo diferencias significativas en cuanto a infección del driveline, hemorragias mayores, insuficiencia renal, infecciones y arritmias cardiacas.
En ambos grupos se objetivó una mejora de la clase funcional, test de 6 minutos y calidad de vida evaluada mediante cuestionarios.
Las principales diferencias entre ambos grupos se resumen en la tabla siguiente:
En cuanto a las diferencias entre las dos cohortes, es destacable que en el grupo control se realizaran un mayor número de recambios con respecto al grupo de estudio sin diferencias en la tasa de trombosis. Esta desigualdad en el número de recambios puede estar potenciada por una tendencia mayor, por parte de los investigadores, al recambio del HM II basada en la experiencia en la sustitución del motor sin necesidad del explante de todo el sistema.
De los resultados obtenidos, es reseñable la incidencia de ACV en el grupo HVAD (0,29 eventos por paciente-año, eppy, en inglés) con respecto al grupo HM II (0,09 eppy) y con respecto a la incidencia publicada más recientemente por registros de HVAD (0,07 eppy en el ReVOLVE, 2016).
En la aparición de ACV intervienen múltiples factores, tanto comorbilidades preexistentes (edad, sexo femenino, diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, etc.) como el manejo postimplante. La presión arterial media por encima de 90 mmHg se ha asociado con aumento de ACV, sobretodo hemorrágicos. Los investigadores de este estudio, en un análisis post hoc objetivaron que los pacientes con presión arterial >90 mmHg tuvieron un 34% más de riesgo de ACV que aquellos son mejor control tensional. Además de la tensión arterial, el manejo de la antiagregación (AAS <81 mgr) y de la anticoagulación (INR >3) se han relacionado con aumento de ACV, sin embargo, no disponemos de datos oficialmente publicados sobre el control de INR y/o antiagregación mantenida durante el estudio. Cabe destacar que la mayoría de la ACV sucedieron en los 6 primeros meses tras el implante y que hubo una mayor tasa de sepsis y fallo del ventrículo derecho en el grupo de HVAD, dos factores previamente relacionados de ACV. Además, la incidencia de fracaso ventricular derecho podría estar relacionada con el mayor número de pacientes con insuficiencia tricúspide severa en el grupo de HVAD.
La principal limitación del estudio fueron los cambios en el diseño de la asistencia HVAD y en el manejo de la antiagregación cuando un tercio de los pacientes estaban reclutados. Además las diferencias en cuanto a la edad e insuficiencia tricúspide entre ambos grupos son significativas.
En esta ansiada y esperada publicación de los resultados del ENDURANCE se echa en falta los subanálisis entre la HVAD sinterizada (que es la que actualmente se implanta) y la no sinterizada comparándolas con el grupo control HM II, en cada uno de los eventos adversos, sobretodo en relación a los ACV.
A falta de análisis que nos permitan una mayor comprensión de los factores que han podido influir en la alta tasa de ACV de este estudio, la incidencia de ACV en asistencias de flujo continuo han ido disminuyendo progresivamente debido a una mejor comprensión técnica de los dispositivos así como a una mejoría considerable en los cuidados postoperatorios.
Sin duda, lo más destacable de este estudio es que, a pesar de los eventos adversos ocurridos, la supervivencia global a los 2 años en el grupo de HVAD fue de 60% y del 68% en el grupo HM II (p=0,17). Estos hallazgos reflejan la mejora en la supervivencia a largo plazo con las asistencias de flujo continuo lograda por el desarrollo tecnológico, por la mejor selección y manejo del paciente.
Referencias:
Comentario de la Dra. Inés Sayago Silva
Cardióloga de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco del Hospital Clínico de Valladolid. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Posteriormente realizó una beca de dos años en Insuficiencia Cardiaca Avanzada, Trasplante Cardiaco y Soporte Circulatorio Mecánico en el Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid. Completó su formación mediante una estancia en la Unidad de Asistencias Ventriculares del Hospital Presbiteriano Columbia Medical Center y en el Hospital Montefiore de Nueva York.
