Se presenta un estudio en el que se evalúa a nivel pronóstico el tratamiento con Tafamidis en estos pacientes, mostrando una repercusión pronóstica importante, especialmente en estadíos precoces de la enfermedad.
La miocardiopatía amiloidea por transtiretina es una afección infradiagnosticada en nuestro medio. Se estima que hasta un 13% de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca con FEVI preservada la presentan, hasta un 16% de los pacientes a los que se les realiza un recambio percutáneo de válvula aórtica o hasta en un 5% de los pacientes diagnosticados de miocardiopatía hipertrófica. Se trata además de una patología cuyo tratamiento es meramente “de soporte” y cuya supervivencia estimada es de aproximadamente 3 años tras el diagnóstico.
Fisiopatología
Entenderla es fundamental para comprender por qué este fármaco es efectivo. La miocardiopatía amiloidea se produce por la acumulación de fibrillas de amiloide mal plegadas que se depositan en el miocardio. En este caso, la transtiretina es una proteína circulante sintetizada en el hígado y que transporta tiroxina y el complejo vitamina A. El desencadenante de su depósito es un cambio en su estructura tetramérica, que se disocia en estructuras monoméricas y no solubles. Existen dos tipos de miocardiopatía amiloidea por transtiretina. Por un lado, la producida por mutaciones que se heredan con un patrón autosómico dominante o ATTRm, presente en individuos más jóvenes; y por otro, la previamente llamada senil, ahora llamada wild-type o ATTRwt, adquirida y característica de individuos de más edad.Tafamidis
Es un antiinflamatorio no esteroideo derivado del benzoxazol, cuyo mecanismo de acción consiste en la unión a los receptores de tiroxina presentes en la transtiretina, inhibiendo su disociación en monómeros.El estudio
Se incluyeron 441 pacientes randomizados 2:1:2 a tafamidis 80mg: tafamidis 20mg: placebo. Se excluyeron del screening más del 20% de los pacientes al inicio. Los endpoints principales fueron mortalidad por todas las causas y hospitalización de causa cardiaca. Como endpoints secundarios también se evaluó la distancia recorrida en el test de los 6 minutos, y la puntuación del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire–Overall Summary (KCCQ-OS). El estudio se basó en el método Finkelstein–Schoenfeld que tiene en cuenta el “ratio de victorias” de un tratamiento sobre el otro o el placebo, en pacientes apareados, en el que el tratamiento que pierde es el que antes alcance el endpoint combinado que se está evaluando. En este caso, el primero que “pierde” sería el que alcanzara el endpoint de mortalidad, y si ninguno de los dos grupos lo alcanzase, el que primer hospitalizara. Esto le da más importancia a la mortalidad que a la hospitalización. Estos son los resultados del estudio: Como observamos en la figura de abajo, el tratamient fue superior al placebo en cuanto a mortalidad por cualquier causa. Las diferencias se comenzaron a notar a partir del mes 18 de tratamiento.
En el análisis por subgrupos mediante el método de Finkelstein–Schoenfeld vemos que los pacientes que más se benefician son los que reciben 80 mg, y aquellos que están en clases funcionales I ó II de la NYHA. De hecho, en los pacientes en clase III el beneficio no alcanza significación estadística en cuanto a mortalidad y se demuestra que el grupo tratado en clase III ingresa más por el hecho de ser tratado:
En cuanto al análisis de los endpoints secundarios, el tratamiento con tafamidis se asoció a un menor declinar de la capacidad funcional medida mediante el test de los 6 minutos, y una mejor calidad de vida según el KCCQ-OS. Es importante puntualizar que estas diferencias se observaron desde el inicio del tratamiento, a diferencia del endpoint de mortalidad:
Así pues, podemos decir que, en fases precoces de la enfermedad, el tratamiento con tafamidis 80 mg es superior al placebo en términos de supervivencia, y que, tanto el de 20 mg como el de 80 mg lo son en términos de hospitalización. En pacientes en clase funcional III no se puede afirmar tal cosa, de hecho, el tratamiento con tafamidis parece ser perjudicial en términos de hospitalización. Estas diferencias se dan probablemente debido al mecanismo de actuación de la molécula, que previene del depósito de cantidades mayores de amieloide, por lo su efectividad debe ser proporcional a la precocidad de su administración.
Nuestro entorno
Desde un punto de vista práctico, tenemos un tratamiento efectivo en la miocardiopatía amieloide. El problema es el coste. En este momento en España tan sólo está comercializado el tratamiento de 20mg con un coste de 11100 euros el envase mensual, por lo que su uso extendido es muy controvertido.Referencias:
Comentario del Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), Facultad de Medicina de Albacete. Doctor en Medicina por la Universidad de Alcalá con la calificación de Sobresaliente “Cum Laude” y mención a Premio Extraordinario. Residencia de Cardiología en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Actualmente adjunto al Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal, en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada. Colaborador de la red CIBERCV del Instituto de Salud Carlos III. Subespecialización en Cuidados Agudos Cardiovasculares por la Sociedad Europea de Cardiología. Subespecialización en Insuficiencia Cardiaca por la Sociedad Europea de Cardiología. Máster en Desfibriladores y Resincronización Cardiaca por la Universidad de Alcalá. Experto en Metodología de la Investigación Científica por la Universidad de Alcalá. Actualmente cursando el segundo curso de la Diplomatura de Estadística en Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Barcelona.
