En el bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado las ondas P son regulares y alguna no llega al ventrículo: en el Mobitz 1 (Mobitz I o Wenckebach) el PR se alarga de un latido al siguiente hasta que una P se bloquea; en el Mobitz 2 (Mobitz II) el PR es idéntico antes y después de la P bloqueada. Según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021, el Mobitz 2 indica un marcapasos aunque no haya síntomas (clase I, nivel de evidencia C); el Mobitz 1, solo si da síntomas o si un estudio electrofisiológico sitúa el bloqueo dentro o por debajo del haz de His (clase IIa, nivel C) [1]. Esta píldora reúne los criterios de cada tipo, el bloqueo 2:1 que no se puede clasificar, las pistas que sitúan el bloqueo en el nodo o por debajo de él, las causas reversibles y fisiológicas y qué hacer en atención primaria y en urgencias, con esa guía, la estadounidense ACC/AHA/HRS de 2018 [2], la revisión de Barold y Herweg sobre los errores de diagnóstico del Mobitz 2 [3] y diez casos del Aula ECG para practicar.
Resumen en audio · 2 minutos
Bloqueo AV de segundo grado: Mobitz 1 (Wenckebach) y Mobitz 2 en el ECG, diferencias y cuándo poner marcapasos
1 Qué es el bloqueo AV de segundo grado: Mobitz 1, Mobitz 2, 2:1 y alto grado
La guía ACC/AHA/HRS define el bloqueo AV de segundo grado como el que tiene ondas P a un ritmo constante, por debajo de 100 por minuto, con una conducción al ventrículo que existe pero no es 1:1. En el ECG distingue cuatro patrones:
- Mobitz 1 o Wenckebach: una sola P bloqueada, con PR distintos antes y después de ella.
- Mobitz 2: una sola P bloqueada, con PR constantes antes y después; el 2:1 queda fuera de esta definición.
- Bloqueo 2:1: conduce una de cada dos ondas P.
- Bloqueo avanzado o de alto grado: dos o más ondas P seguidas, a una frecuencia fisiológica, que no conducen, mientras que otras sí lo hacen.
La guía ESC 2021 define el bloqueo avanzado, o de alto grado, como el de una relación P:QRS de 3:1 o mayor y lo trata en el mismo apartado que el Mobitz 2, el 2:1 y el tercer grado, con la misma indicación de marcapasos. A cada lado del segundo grado quedan el primer grado, en el que todas las P conducen con un PR de más de 200 ms y que la guía estadounidense prefiere llamar retraso AV, y el tercer grado o bloqueo completo, en el que no conduce ninguna. El mapa general de los bloqueos, con un trazado de cada uno, está en la píldora de ECG de CardioTeca ¿qué es el bloqueo auriculoventricular?, de Javier Higueras.
El esquema reúne los tres patrones del segundo grado y la extrasístole auricular bloqueada, que puede imitarlos:
Resumen en PDF · 1 página
Esta píldora en una página A4, con los criterios de cada tipo, las pistas del nivel del bloqueo y la tabla resumen, para imprimir o guardar en el móvil.
2 Criterios en el ECG: Mobitz 1 (Wenckebach) frente a Mobitz 2
Para clasificar un bloqueo de segundo grado hacen falta al menos dos ondas P seguidas que conduzcan antes de la bloqueada. Es la regla que repite Javier Higueras en el Aula ECG y la que fijaron en 1978 las definiciones de la Organización Mundial de la Salud y del American College of Cardiology, según la revisión de Barold y Herweg. Con una sola P conducida entre dos bloqueadas no hay dos PR que comparar: el trazado es un bloqueo 2:1.
| Criterio | Mobitz 1 (Wenckebach) | Mobitz 2 | Bloqueo 2:1 |
|---|---|---|---|
| Ondas P | Regulares; un aumento del tono vagal puede enlentecerlas a la vez que aparece el bloqueo | Regulares y sin enlentecerse: es un requisito del diagnóstico | Regulares |
| PR antes de la P bloqueada | Se alarga de un latido a otro; en secuencias largas, los últimos pueden parecer iguales | Constante | Solo hay un PR por ciclo: no se puede comparar |
| PR después de la P bloqueada | Más corto: es el dato que lo confirma | Igual que antes: sin esto no hay Mobitz 2 | El mismo en cada QRS |
| Pausa que contiene la P bloqueada | Menos de dos ciclos P-P, porque el PR siguiente es más corto | Dos ciclos P-P | Los QRS, regulares, a la mitad de la frecuencia auricular |
| QRS | Habitualmente estrecho | Bloqueo de rama en el 70-80% de los casos | Estrecho o ancho |
| Dónde está el bloqueo | Casi siempre en el nodo AV si el QRS es estrecho | En el sistema de His-Purkinje | En el nodo AV o por debajo |
El Mobitz 1 se reconoce por la secuencia completa: P regulares, un PR que crece latido a latido, una P sin QRS y, tras la pausa, el PR más corto de la serie. Los QRS se agrupan (3:2, 4:3…); la guía ACC/AHA/HRS recuerda que esa agrupación, causada por los QRS que faltan, aparece en los dos tipos de bloqueo. En el caso del Aula de bloqueo AV tipo Wenckebach (o Mobitz 1), el de un paciente de 72 años enviado a urgencias como una crisis de ansiedad, la secuencia se ve en la derivación II:
En el Mobitz 2 el PR no cambia y la P bloqueada llega sin aviso. Barold y Herweg exigen cuatro condiciones: una sola P bloqueada con todos los PR iguales antes y el siguiente también igual, al menos dos P seguidas conducidas, una frecuencia sinusal constante y haber descartado las extrasístoles ocultas. Con ellas, el Mobitz 2 está siempre en el sistema de His-Purkinje y es, según su revisión, la arritmia que más a menudo se diagnostica mal. Cuando el ritmo sinusal se enlentece a la vez que aparece el bloqueo, se trata de un bloqueo vagal del nodo AV; cuando una secuencia larga de Wenckebach acaba con PR casi iguales, el PR más corto tras la pausa lo delata. Javier Higueras lo resume en el Aula ECG: el Mobitz 2 es tan raro que, cuando se diagnostica, casi siempre se está confundiendo con extrasístoles auriculares bloqueadas, con un bloqueo 2:1 o con un Wenckebach; el Mobitz 2 verdadero suele verse en pacientes que ya tenían un bloqueo de rama derecha y un hemibloqueo.
El caso del Aula de bloqueo AV tipo Mobitz 2 y bloqueo 2:1, en un paciente de 90 años con mareo y síncope, enseña los dos patrones en el mismo ECG: Mobitz 2 en las derivaciones de miembros y 2:1 en las precordiales.
3 Dónde está el bloqueo (nodal o infranodal) y qué lo sugiere en el ECG
La guía ACC/AHA/HRS explica por qué importa el nivel. El bloqueo del nodo AV progresa despacio, deja un escape de la unión más rápido y fiable y responde a la atropina, la isoprenalina y la adrenalina. El que está dentro o por debajo del haz de His puede progresar de forma rápida e inesperada, deja un escape ventricular más lento e imprevisible y no responde a la atropina, aunque a veces mejora con catecolaminas. La guía ESC 2021 añade que, en el Mobitz 1, el bloqueo supranodular tiene un curso benigno y poco riesgo de progresar, y que el infranodular, poco frecuente en esta forma de bloqueo, tiene un riesgo alto de bloqueo completo, síncope y muerte súbita, por lo que justifica el marcapasos aunque no haya síntomas.
| Pista | Orienta al nodo AV | Orienta al sistema de His-Purkinje |
|---|---|---|
| Patrón | Wenckebach con QRS estrecho | Mobitz 2 |
| QRS | Estrecho | Ancho o bloqueo de rama; aun así, en el 2:1 con bloqueo de rama, un 15-20% de los bloqueos están en el nodo |
| Antes de la P bloqueada | El PR o el intervalo P-P se alargan | PR y P-P estables |
| Frecuencia sinusal | Se enlentece a la vez que el bloqueo (bloqueo vagal), a menudo durante el sueño | Estable; el bloqueo puede aparecer al acelerarse con el esfuerzo |
| Esfuerzo o atropina | Mejora la conducción | No mejora o empeora |
| Masaje del seno carotídeo | Empeora la conducción | Puede mejorarla |
| Estudio electrofisiológico | Bloqueo por encima del haz de His | Bloqueo intrahisiano o infrahisiano |
Las pruebas que ayudan, según la guía ACC/AHA/HRS: un holter en el Mobitz 1 con mareo o síntomas de causa poco clara (clase IIa, nivel B-R); una prueba de esfuerzo en el Mobitz 1 con síntomas que aparecen con el esfuerzo (IIa, C-LD); y, en casos seleccionados de bloqueo de segundo grado, el estudio electrofisiológico (IIb, B-NR) o la prueba con masaje del seno carotídeo, atropina, isoprenalina o procainamida (IIb, C-LD). La guía ESC 2021 considera la prueba de esfuerzo para descubrir un bloqueo infranodal cuando no se conoce el nivel (IIb, C). Barold y Herweg advierten de que las maniobras autonómicas pueden confundir y casi nunca hacen falta en la práctica.
En el 2:1 con QRS estrecho y sin síntomas, la guía ESC 2021 acepta no implantar el marcapasos cuando se sospecha un bloqueo por encima del haz de His, porque en el mismo registro hay Wenckebach y el bloqueo desaparece con el esfuerzo, o cuando el estudio electrofisiológico lo demuestra. Del Mobitz 1 recoge además que estudios retrospectivos pequeños han sugerido más mortalidad a largo plazo sin marcapasos a partir de los 45 años.
4 Con qué se confunde el bloqueo AV de segundo grado en el ECG
Javier Higueras da en el Aula ECG una regla para no pasar por alto el bloqueo: si el paciente no está a la frecuencia que le corresponde, hay que buscar la P escondida. Se mide la distancia entre dos ondas P conducidas seguidas, se divide por la mitad y se lleva desde una de ellas; si cae sobre una muesca de la onda T, hay una P bloqueada. Cuando sigue habiendo dudas, una tira larga de ritmo acaba enseñando una P separada de la T.
| Imitación | Cómo se distingue | Fuente |
|---|---|---|
| Extrasístoles auriculares bloqueadas | La P que no conduce llega antes de tiempo (el P-P se acorta), a menudo con otra forma, y puede caer sobre la onda T | Guía ACC/AHA/HRS; casos del Aula ECG |
| Bloqueo vagal del nodo AV | El P-P se alarga a la vez que el bloqueo; con QRS estrecho puede parecer un Mobitz 2 o un alto grado | Guía ACC/AHA/HRS; Barold y Herweg |
| Wenckebach atípico | Los últimos PR antes de la pausa parecen iguales, pero el PR que la sigue es más corto | Barold y Herweg |
| Bloqueo 2:1 escondido | Parece una bradicardia sinusal: la P bloqueada está al final de la T y la lectura automática puede tomarla por una onda U | Casos del Aula ECG |
| Bloqueo completo con disociación isorrítmica | Simula un 2:1 o un 3:1, pero el PR de la P que precede a cada QRS cambia de un latido a otro | Casos del Aula ECG |
| Bloqueo sinoauricular de segundo grado | No hay una P bloqueada: falta la P entera | Píldora de ECG de Javier Higueras |
| Extrasístoles ocultas de la unión o del haz de His | Producen un pseudobloqueo; se sospechan cuando aparecen en el mismo registro patrones de tipo 1 y de tipo 2 | Barold y Herweg |
En trazados reales: el caso del Aula de extrasístoles auriculares que simulan un bloqueo AV; el de bloqueo AV de segundo grado tipo 2:1 mal diagnosticado, que la lectura automática daba como bradicardia sinusal cuando las ondas P iban a unos 90 por minuto; y el de bloqueo AV completo que simula un bloqueo 2:1. La diferencia con el bloqueo sinoauricular está en la píldora de ECG ¿qué es el bloqueo sinoauricular?
5 Causas reversibles y causas fisiológicas del bloqueo AV de segundo grado
La causa más frecuente del bloqueo AV en la práctica es degenerativa, según la guía ACC/AHA/HRS, y la del Mobitz 2 es la fibrosis idiopática del sistema de conducción ligada a la edad, según Barold y Herweg. Antes de hablar de marcapasos se buscan las causas que se pueden corregir y se reconocen las fisiológicas.
| Grupo | Causas | Qué tener en cuenta |
|---|---|---|
| Tono vagal (fisiológicas) | Deportista entrenado, sueño, apnea obstructiva del sueño | Mobitz 1 nocturno del deportista: normal; si persiste de día o con el esfuerzo, se estudia |
| Fármacos | Betabloqueantes (también en colirio), verapamilo, diltiazem, digoxina, amiodarona, dronedarona, sotalol, flecainida, propafenona, litio, donepezilo | Retirarlo si se puede y vigilar: a dosis terapéuticas, el bloqueo suele persistir o volver |
| Isquemia | Infarto inferior, angina vasoespástica | En el infarto inferior el bloqueo suele estar por encima del haz de His, puede ser vagal y responder a la atropina y casi siempre se resuelve en pocos días |
| Iones y metabolismo | Hiperpotasemia, hipotiroidismo, hipoxia, acidosis, hipotermia | Potasio y función tiroidea en la analítica |
| Infecciones | Enfermedad de Lyme, endocarditis con absceso perivalvular, miocarditis, enfermedad de Chagas, fiebre reumática | Serología de Lyme en la persona joven con bloqueo AV |
| Infiltrativas y genéticas | Sarcoidosis, amiloidosis, mutaciones de la lamina A/C, distrofias musculares | No se corrigen, pero pueden pedir un desfibrilador además del marcapasos; resonancia o PET antes del implante, sobre todo por debajo de 60 años |
Fisiológicas. El Mobitz 1 nocturno es frecuente en deportistas sanos con mucho tono vagal y no necesita estudio, según el documento de consenso clínico de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC) de la ESC publicado en 2026 [4]. Ese bloqueo benigno mejora con un esfuerzo ligero o incluso al hiperventilar; el que persiste durante el día y los entrenamientos, o el de alto grado, hace sospechar una enfermedad. El consenso aconseja estudiar el Mobitz 1 del deportista si da síntomas, si hay antecedentes familiares relevantes, si persiste durante el ejercicio, si el QRS es ancho, si hay otras alteraciones del ECG o si falta la respuesta de la frecuencia al esfuerzo. Al deportista sin síntomas cuyo Mobitz 1 diurno mejora con un esfuerzo breve no se le aparta del deporte. La guía ACC/AHA/HRS describe que durante el sueño pueden aparecer todos los grados de bloqueo AV, sobre todo en jóvenes y deportistas, y que en la mayoría de los casos son fisiológicos y no necesitan ninguna intervención. La apnea obstructiva del sueño también produce bloqueos durante las apneas: la guía ESC 2021 recomienda buscarla si hay síntomas de apnea y bradicardia grave o bloqueo avanzado durante el sueño (clase I, nivel C); las dos guías recogen que la presión positiva continua reduce esos episodios entre un 72 y un 89%.
Fármacos. La lista completa de los fármacos que frenan el nodo, con su tabla de la guía ESC 2021, está en la píldora de bradicardia sinusal; Javier Higueras recuerda en el Aula que a la persona mayor con bloqueo hay que preguntarle siempre por los colirios betabloqueantes. Retirar el fármaco no suele bastar. La guía ACC/AHA/HRS recoge que, a dosis terapéuticas, los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los antiarrítmicos no suelen ser los responsables de un bloqueo AV nuevo, y que la mayoría de esos pacientes acaban necesitando marcapasos. En un estudio de cohortes de dos hospitales andaluces, con 127 pacientes atendidos en urgencias por bloqueo AV de alto grado mientras tomaban un betabloqueante, un antagonista del calcio no dihidropiridínico o digoxina, el bloqueo persistió en 67 tras 48 horas sin el fármaco; de los 60 que recuperaron la conducción, 40 volvieron a bloquearse en el seguimiento, con una mediana de 65 días, y en total 107 (el 84,3%) necesitaron marcapasos [5]. El QRS ancho, una frecuencia por debajo de 35 lpm y una presentación distinta del síncope o el presíncope se asociaron con esa necesidad. Una de sus autoras lo comentó en CardioTeca: bloqueo AV en pacientes en tratamiento con fármacos bradicardizantes.
Isquemia. Según la guía ESC 2021, la coronaria derecha irriga el nodo AV y el haz de His en el 90% de las personas; en el infarto inferior el bloqueo suele estar por encima del haz de His, mientras que en el anterior suele ser infrahisiano y va precedido de trastornos de la conducción intraventricular. El bloqueo del infarto se resuelve casi siempre en pocos días: la guía indica el marcapasos si no lo ha hecho tras un periodo de espera de al menos 5 días (clase I, nivel C) y lo desaconseja si el bloqueo se resuelve (clase III, nivel B).
Lyme, tiroides y potasio. En la carditis de Lyme el bloqueo suele estar en el nodo; según la guía ACC/AHA/HRS, alrededor del 40% de los pacientes diagnosticados necesitan un marcapasos temporal, el bloqueo permanente tras el antibiótico es raro y, en una revisión de casos publicados, el bloqueo se resolvió en una mediana de 6 días, con casos de hasta 42. En el bloqueo asociado a alteraciones del tiroides, en cambio, solo se resolvió en torno al 20% de los casos al normalizar la función tiroidea, en una serie de 50 pacientes. La guía ESC 2021 recomienda las pruebas de laboratorio dirigidas a las causas reversibles (función tiroidea, serología de Lyme, digoxinemia, potasio, calcio y pH) cuando se sospechan (clase I, nivel C).
6 Cuándo poner marcapasos en el bloqueo AV de segundo grado y qué hacer en primaria y en urgencias
Las dos guías coinciden en lo esencial: el Mobitz 2, el 2:1 infranodal y el bloqueo de alto grado llevan marcapasos aunque no haya síntomas, porque el riesgo es la progresión súbita a bloqueo completo; el Mobitz 1 del nodo, solo cuando da síntomas que se le pueden atribuir. La guía ESC 2021 aplica las mismas indicaciones al bloqueo paroxístico que al permanente y prefiere el marcapasos bicameral al ventricular para evitar el síndrome de marcapasos y mejorar la calidad de vida (clase IIa, nivel A). La estadounidense cita un estudio de los años ochenta con beneficio en la supervivencia a 5 años en pacientes con Mobitz 2 o bloqueo 2:1 que recibieron marcapasos.
| Situación | Qué se hace | ESC 2021 | ACC/AHA/HRS 2018 |
|---|---|---|---|
| Mobitz 2, 2:1 infranodal o alto grado, permanente o paroxístico | Marcapasos aunque no haya síntomas | I, C | I, B-NR (Mobitz 2 o alto grado sin causa reversible ni fisiológica) |
| Mobitz 1 con síntomas atribuibles al bloqueo | Marcapasos | IIa, C | IIa, C-LD |
| Mobitz 1 dentro o por debajo del haz de His en el estudio electrofisiológico | Marcapasos | IIa, C | Sin recomendación específica |
| Mobitz 1 o 2:1 del nodo sin síntomas, o con síntomas que no coinciden con el bloqueo | No implantar | En el 2:1 con QRS estrecho sin síntomas, se puede evitar si es suprahisiano | III: daño, C-LD |
| Bloqueo vagal sin síntomas | No implantar | Sin recomendación específica | III: daño, C-LD |
| Causa transitoria que se puede corregir | Tratar la causa, con marcapasos temporal si hace falta | III, C (marcapasos definitivo) | I, B-NR (tratar antes de decidir); III: daño, C-LD si se resuelve |
| Causa reversible tratada sin que el bloqueo se resuelva, con síntomas | Marcapasos | Sin recomendación específica | I, C-LD |
| Bloqueo con síntomas y un fármaco necesario a dosis estables (antiarrítmico o betabloqueante) | Marcapasos sin esperar al lavado | Sin recomendación específica | IIa, B-NR (casos seleccionados) |
| Infarto agudo | Marcapasos si el bloqueo no se resuelve | I, C (tras al menos 5 días) | I, B-NR (tras un periodo de espera) |
Qué hace atención primaria
El ECG de 12 derivaciones con una tira larga de II, la pregunta por síncope, presíncope, caídas sin explicación, mareo con el esfuerzo, cansancio o insuficiencia cardiaca, la revisión de los fármacos frenadores, colirios incluidos, y una analítica con potasio y función tiroidea. La guía ESC 2018 de síncope considera el Mobitz 2 en el ECG un criterio mayor de alto riesgo en el paciente con síncope; el Mobitz 1 y el primer grado con un PR muy largo, criterios menores que solo pesan si la historia es la de un síncope arrítmico [6]. La valoración del síncope en la consulta está en la píldora de síncope en atención primaria. Las guías no fijan niveles de derivación; la tabla los traslada a la consulta:
| Nivel | Situación | Base en la guía |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Mobitz 2, bloqueo de alto grado o completo, con síntomas o sin ellos. Bloqueo 2:1, salvo con QRS estrecho en un deportista joven sin síntomas en el que desaparece con un esfuerzo breve. Cualquier bloqueo de segundo grado con síncope, presíncope, insuficiencia cardiaca, dolor torácico o bradicardia persistente de menos de 40 lpm en vigilia | Marcapasos aunque no haya síntomas (ESC, I, C); Mobitz 2 y bradicardia de menos de 40 lpm, criterios mayores de alto riesgo en el síncope (ESC 2018); urgencia médica, según Barold y Herweg |
| Cardiología preferente | Mobitz 1 con síntomas que podrían deberse a él (mareo, cansancio, intolerancia al esfuerzo) y sin síncope. Mobitz 1 con QRS ancho. Mobitz 1 con QRS estrecho en un deportista joven sin síntomas, si no desaparece con un esfuerzo breve. Bloqueo 2:1 con QRS estrecho en un deportista joven sin síntomas, si desaparece con un esfuerzo breve | Holter (ACC/AHA, IIa, B-R) y prueba de esfuerzo (IIa, C-LD); marcapasos si los síntomas se le atribuyen (ESC, IIa, C); estudio del deportista (EAPC 2026); en el 2:1 que desaparece con el esfuerzo, la ESC 2021 sospecha un bloqueo por encima del haz de His |
| Consulta ordinaria de cardiología | Mobitz 1 sin síntomas, con QRS estrecho, en una persona mayor o no deportista, después de retirar los fármacos frenadores | Sin marcapasos si no hay síntomas (ACC/AHA, III: daño, C-LD); seguimiento clínico y con ECG |
| Sin derivar | Mobitz 1 nocturno, o del deportista joven sin síntomas, con QRS estrecho, que desaparece con un esfuerzo breve | Fisiológico, sin necesidad de estudio (EAPC 2026); si hay ronquidos o apneas, buscar la apnea del sueño (ESC, I, C) |
Qué hace urgencias
El tratamiento de la bradicardia con signos de gravedad (atropina, isoprenalina, adrenalina y estimulación transcutánea o transvenosa) está en la píldora de bradicardia sintomática en urgencias; la dosis de atropina, en la ficha de atropina. Lo propio del bloqueo de segundo grado depende del nivel: la guía ACC/AHA/HRS considera razonable la atropina cuando se cree que el bloqueo está en el nodo (clase IIa, nivel C-LD) y pide usarla con prudencia si el QRS es ancho; el Consejo Europeo de Reanimación (ERC) no la recomienda en el bloqueo de alto grado con QRS ancho, porque no es eficaz y puede empeorarlo [7]. Ante un Mobitz 2, Barold y Herweg piden tener preparada la estimulación, transcutánea o transvenosa, mientras llega el marcapasos definitivo; la guía estadounidense contempla dejar colocados los parches de estimulación transcutánea en quien tiene riesgo de desarrollar una bradicardia.
Un Mobitz 2 documentado en el ECG tiene indicación de marcapasos aunque el paciente esté asintomático, porque puede progresar sin aviso a bloqueo completo. En el caso del Aula de una paciente de 80 años a la que se le vio un Mobitz 2 al ir a ponerle el holter (a veces notaba, muy fugaz, que se le iba la luz de los ojos), Javier Higueras lo resume así: con ese ECG el holter ya no hace falta; hay que tratarla antes de que se bloquee.
7 Practica con estos ECG del Aula
Cada caso del Aula ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos diez repasan lo que cuenta esta píldora:
- Bloqueo AV tipo Wenckebach (o Mobitz 1): P-P constante y PR que se alarga hasta una P sin QRS.
- BAV de segundo grado tipo Wenckebach: un corredor de 29 años tras su primer maratón, a 36 lpm, con un latido 2:1.
- Mobitz 1 en el seno de un infarto inferior, con su evolución a un 2:1 tras el betabloqueante y a un bloqueo completo que simula un 2:1.
- Wenckebach en el holter de un paciente de 85 años con síncope y el bloqueo de alto grado del mismo registro.
- Mobitz 1 que alterna con un bloqueo 2:1, con un PR de base de casi 400 ms.
- Mobitz 2 en la consulta, con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior.
- Mobitz 2 y bloqueo 2:1 en el mismo ECG, en un paciente de 90 años con síncope.
- Bloqueo 2:1 mal diagnosticado como bradicardia sinusal por la lectura automática.
- Wenckebach frente a extrasístoles auriculares bloqueadas, con su diferencia en el intervalo P-P.
- Bloqueo 3:1: tres ondas P por cada QRS en un paciente de 91 años con síncope.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber | Dato clave |
|---|---|---|
| Mobitz 1 (Wenckebach) | PR que se alarga hasta una P bloqueada; PR más corto tras la pausa | Casi siempre en el nodo con QRS estrecho; marcapasos solo con síntomas o si es intrahisiano o infrahisiano (ESC, IIa, C) |
| Mobitz 2 | PR constante antes y después de la P bloqueada, con P-P estable | Sistema de His-Purkinje; marcapasos aunque no haya síntomas (ESC, I, C) |
| Bloqueo 2:1 | Conduce una de cada dos P | No se puede clasificar: puede estar en el nodo o por debajo |
| Bloqueo de alto grado | Dos o más P seguidas sin conducir | Marcapasos (ESC, I, C) |
| Nivel del bloqueo | QRS, patrón, P-P, respuesta al esfuerzo y a la atropina | Infranodal: no mejora o empeora con el esfuerzo y la atropina |
| Imitaciones | Extrasístoles bloqueadas (P adelantada) y bloqueo vagal (P-P que se alarga) | Medir el P-P antes de diagnosticar un Mobitz 2 |
| Fármacos frenadores | Retirar el fármaco no suele resolver un bloqueo de alto grado | Marcapasos en el 84,3% de 127 pacientes pese a retirarlo |
| Bloqueo fisiológico | Mobitz 1 nocturno o del deportista que mejora con el esfuerzo | Sin estudio ni marcapasos si no hay síntomas |
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre Mobitz 1 y Mobitz 2?
Los dos son bloqueos AV de segundo grado en los que una onda P no conduce. En el Mobitz 1, o Wenckebach, el PR se alarga latido a latido hasta la P bloqueada y el PR que sigue a la pausa es el más corto; casi siempre está en el nodo AV, suele tener QRS estrecho y solo necesita marcapasos si da síntomas o si un estudio electrofisiológico lo sitúa dentro o por debajo del haz de His. En el Mobitz 2 el PR es idéntico antes y después de la P bloqueada, con el ritmo sinusal estable; está en el sistema de His-Purkinje, suele acompañarse de bloqueo de rama y la guía ESC 2021 indica el marcapasos aunque no haya síntomas (clase I).
¿Qué es el bloqueo Mobitz 2 y es grave?
Es un bloqueo AV de segundo grado en el que, con ondas P regulares y un PR constante, una P deja de conducir sin aviso y el QRS desaparece. Se produce en el sistema de His-Purkinje y puede progresar de forma súbita a bloqueo completo, con síncope o muerte súbita. Por eso las guías ESC 2021 (clase I, nivel de evidencia C) y ACC/AHA/HRS 2018 (clase I, nivel B-NR) indican el marcapasos aunque el paciente no tenga síntomas, salvo que haya una causa reversible. Antes de diagnosticarlo hay que comprobar que el P-P no cambia, porque las extrasístoles auriculares bloqueadas y el bloqueo vagal lo imitan con frecuencia.
¿Qué es el fenómeno de Wenckebach y cuándo es normal?
El fenómeno de Wenckebach, o bloqueo AV de segundo grado Mobitz 1, es el alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P no conduce, con un PR más corto en el primer latido tras la pausa y latidos agrupados. Es normal durante el sueño y en deportistas con mucho tono vagal, sin síntomas, con QRS estrecho y si desaparece con un esfuerzo breve. Se estudia cuando da síntomas, persiste de día o con el ejercicio, se acompaña de QRS ancho u otras alteraciones del ECG, o aparece en una persona mayor con mareo o síncope.
¿Cómo se ve el bloqueo AV de segundo grado en el ECG (EKG o electro)?
En el electrocardiograma (EKG o electro) se ven ondas P regulares y alguna sin QRS detrás. Para clasificarlo hacen falta al menos dos P seguidas conducidas antes de la bloqueada: si el PR se alarga hasta la P sin QRS, es un Mobitz 1 o Wenckebach; si el PR es igual antes y después, un Mobitz 2. Si conduce una P sí y otra no, es un bloqueo 2:1, que no se puede clasificar; si no conducen dos o más P seguidas, un bloqueo de alto grado. La P bloqueada puede esconderse en la onda T: se busca midiendo la distancia entre dos P conducidas y en una tira larga de II.
¿Un bloqueo 2:1 es un Mobitz 2?
No. En el bloqueo 2:1 conduce una de cada dos ondas P, así que no hay dos PR seguidos que comparar y no se puede saber si es un Mobitz 1 o un Mobitz 2. Puede estar en el nodo AV o por debajo: el QRS ancho, la ausencia de Wenckebach en el mismo registro y que empeore con el esfuerzo orientan a un bloqueo infranodal, que lleva marcapasos aunque no haya síntomas según la guía ESC 2021. Tampoco existe un «Mobitz 3»: el bloqueo de tercer grado es el bloqueo AV completo, sin ninguna onda P conducida.
Bibliografía
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364.
- Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019;140(8):e382-e482. doi: 10.1161/CIR.0000000000000628.
- Barold SS, Herweg B. Mobitz type II second-degree atrioventricular block: a commonly overdiagnosed and misinterpreted arrhythmia. Front Cardiovasc Med. 2024;11:1450705. doi: 10.3389/fcvm.2024.1450705.
- Finocchiaro G, Zorzi A, Abela M, Baggish A, Castelletti S, Cavarretta E, et al. Abnormal electrocardiogram findings in athletes. Eur Heart J. 2026;47(2):152-169. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf646.
- Jordán-Martínez L, Rivera-López R, Bermúdez-Jiménez F, Jiménez-Jaimez J, Alzueta J, Barrera-Cordero A, et al. Atrioventricular block in patients undergoing treatment with bradycardic drugs. Predictors of pacemaker requirement. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020;73(7):554-560. doi: 10.1016/j.rec.2019.09.028.
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037.
- Soar J, Böttiger BW, Carli P, Jiménez FC, Cimpoesu D, Cole G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110769. doi: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769.
