ECG 01 Septiembre 2014

Ritmo de escape nodal (QRSestrecho) a 42´.Presencia de ondas P con intervalo P_P fijo( 2ª P pegada al QRS) sin respuesta ventricular Eje eléctrico entre 0º y -15º Elevacion ST en cara inferior y leve descenco ST en cara lateral Conclusiones:Infarto antiguo inferior ( q en D3 y VF)Datos de Bloqueo AV completo por isquemia severa de la coronaria dcha que da la rama que irriga el nodo. Indicación de MP y de KT Suprimir fármacos que depriman la conducción

Continúa la afectación isquémica del nodo AV de modo que sólo uno de cada dos de los estímulos supraventriculares estimulan los ventrículos, pero en este caso, me da la sensación de que se ha creado de alguna manera una vía anómala que despolariza el ventrículo antes de tiempo una de cada dos ondas P. Las ondas P son muy similares a electros anteriores, y siguen conduciendo una de cada dos, como el bloqueo AV del electro anterior, pero en este caso con un intervalo PR mínimo, por lo que no creo que sea un ritmo nodal, en el que además se observaría la onda p integrada en el QRS o justo después, sino una preexcitación.

Ritmo sinusal a 83 lpm, con disociación AV con ritmo infrahisiano a 45 lpm, QRS normal, QT normal. Qs en III y avF también en V1 depresión en I y avL también en V3 y V4 elevación del ST en III y avF.
Ya sabemos la razón del bloqueo AV completo, ha ido cada vez con bloqueos más grandes, yo le quitaría los betabloqueantes y necesita un cateterismo urgente, sigue con elevación del ST y con dolor.

Saludos,

Muy interesantes comentarios. A ver si se anima más gente

Hola.

Ritmo sinusal con las aurículas a 90 lpm y los ventrículos a 42 lpm, eje normal. Se aprecia como las ondas Ps van por su cuenta a 90 lpm estando algunas dentro del QRS otras con PR variable pero de manera rítmica a 90, los ventrículos por su parte van a 42 con la misma separación entre los QRS independientemente de la actividad auricular, luego yo diría que tiene un bloqueo AV completo. el QRS de unos 120 ms. QS en III y aVR.

De modo que si no se le ha hecho la angioplastía habría que hacerla y después ya plantearía un marcapasos, y una pregunta, si los betabloqueantes afecta al nodo AV y sinusal y en este caso el bloqueo completo es de causa isquémica y tiene un ritmo de escape ventricular ¿el tener los betabloqueantes o no le influirá negativamente? quiero decir si ya esta bloqueado el nodo por la isquemia ¿más mal no le puede hacer no? , se beneficiaría de los efectos positivos sobre la isquemia ¿o también enlentecen los marcapasos ectópicos?.

Un saludo!

Uf, pues parece un ritmo sinusal, con p positiva en Ii, Iiii, y aVF, a 42, y luego parece que hay disociacion AV, por bloqueo AV completo, con ritmo de escape suprahisianao a 90, pero esto ya dijiste que era mas raro q un perro verde..... porque cada p conduce un QRS, por lo que más bien parece que no haya bloqueo completo, pero entonces.. ¿cómo conduce el nodo sinusall?
¿Hay una via accesoria que a su vez conduce 2:1 ? ¿En realidad no es un ritmo sinusal sino un foco cercano al ventriculo con bloqueo de la conudccion 2:1?, pero entonces las p serían negativas en Ii, Iii, y aVf

Me decanto por bloqueo completo, y poner marcapasos temproal y cate

Bueno niñas ya es jueves. Así que aquí está la solución. A diferencia de otros días hoy no me voy a extender mucho. Vicente lo explicado fenomenal. Se trata de un paciente con ritmo sinusal (p positiva en DI y DII y negativa AVR). Vemos además dos ondas P x cada QRS, igual que la semana pasada. La diferencia con el de la semana pasada es que el PR de la P que sería conducida, en caso de ser un BAV 2:1, en el ECG de esta semana es inexistente. Están sobre los QRS y además, aunque es sutil, vemos que cada onda Q q vemos antes del QRS es distinta porque vemos un poco más o menos de ella. Es decir, no hay relación con el QRS, están disociados. El resto del ECG es similar. (Ahora os colgamos el ECG explicativo).

Efectivamente, hemos asistido en esta saga de tres ECG, a una de las complicaciones más frecuentes del infarto inferior: Los trastornos del ritmo, en especial el bloqueo AV. Además hemos visto que es un problema dinámico. Todos estos electros están realizados en menos de 20 minutos. Cuando uno tiene un paciente con un infarto inferior y ya ha presenciado algún problema en el nodo AV (primer primer grado segundo grado, etcétera) debe realizar electros cada cierto tiempo para comprobar que el grado de bloqueo no está progresando.

Por último, también os comento que en este caso el betabloqueantes como dijimos en la semana pasada no cabe duda de que ha empeorado el grado de bloqueo. Vicente pregunta con astucia,si una vez bloqueado ya no se puede empeorar más y entonces y beneficiarse de esta terapia. Realmente un bloqueado como este si que puede empeorar más. El QRS no es muy ancho, la frecuencia es buena. Si seguimos insistiendo con los betabloqueantes o sino se revasculariza puede llegar a bloqueos mayores con menos escape incluso con pausas muy largas. No hay que olvidar que la lesión que produce un infarto inferior suele ser pequeña, afecta poco la fracción de eyección, sin embargo las grandes complicaciones mortales de los infartos inferiores suelen deberse a trastornos del ritmo.

Bueno chicos, decime si os ha quedado alguna duda.
@HiguerasJavier

Preciso , ritmo yuncional( de la unión AV) por bloqueo AV de 3º con QRS estrecho. Fr auricular 90 y Fr. ventricular 42.

Totalmente de acuerdo Tomás. El escape es muy alto dentro del tejido de conducción, de ahí el QRS estrecho idéntico al del ECG cuando no estaba bloqueado. ¡Por eso digo que sí puede empeorar si seguimos con el betabloqueo!
Gracias por la precisión, que sin duda ayuda a que quede todo más claro

No se sí he dejado claro en mi post inicial que este ECG muestra un BAV completo, con un escape alto (yuncional o del His). Este es el diagnóstico completo.

Una duda: que explicación tiene el que la frecuencia sinusal sea de 90 lat /min si el paciente esta correctamente betabloqueado.
Mi interpretación es otra, la frecuencia sinusal es el doble exacto de la frecuencia nodal, por lo que se trataría de un bloqueo AV 2:1. En este caso la onda p bloqueada sería la que se inscribe sobre el QRS mientras que la conducida es la otra.
Si analizamos la tira de ritmo la relación de la onda p bloqueada con el QRS es constante manteniendo una morfología similar.

Saludos

De parte de Javier Higueras, aquí tenéis el ECG explicativo de esta semana.

Muy buena duda "residente". No obstante difiero de ti. Primero 90 Lpm no es estar no rápido ni lento. Podría ser la Fc del pte y más si tenemos encuentra que el pte está con dolor. Segundo. Una ampolla o dos de beta tampoco sugiere que este bien beta bloqueado. Y tercero, los beta no afectan mucho a la Fc sinusal salvo por quitan la descarga adrenergica. Frena el nodo sinusal x quitar la ansiedad. Y un paciente anginoso esta muy ansioso.
Tu explicación falla e dos cosas. La primera: un PR así de kilométrico se puede dar, pero es muy raro. Y en un BAV 2:1, aún más raro. Además sabemos el pr del paciente cuando tiene un BAV 2:1 porque lo vimos la semana pasada y no se parecía a este.

A mi, sinceramente me parece un BAV completo con una disociación isorritmica, esto es que la FC de las o es prácticamente el doble de los QRS.

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