Riesgo cardiovascular y cardiopatía isquémica

La ecografía intravascular tridimensional (3D) carotídea y femoral continúa emergiendo como marcador de riesgo cardiovascular en estadios tempranos e intermedios de la aterosclerosis, con avances tecnológicos en el transductor, mejoras en los tiempos de adquisición y en la precisión de la cuantificación del volumen de placa1.

Se consolida el tejido adiposo pericárdico cuantificado por resonancia cardiaca (RMC) como biomarcador de riesgo cardiovascular en una muestra de 42598 participantes del Biobanco de Reino Unido, asociándose de forma independiente a una peor estructura y función auricular y ventricular, a un patrón de remodelado con hipertrofia concéntrica, volúmenes sistólicos más bajos y una menor distensibilidad aórtica. También se relacionó de forma independiente a enfermedad cardiometabólica con mayor prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión y dislipemia2.

Otro de los conocidos biomarcadores de imagen para la valoración de enfermedad subclínica intenta consolidar su utilidad en la enfermedad clínica manifiesta en distintos escenarios, aunque este hito no está exento de controversia.

En el estudio publicado por Grandhi et al., se realizó score calcio coronario (SCC) y angiografía coronaria por tomografía computerizada (TAC) a pacientes con riesgo bajo-intermedio para cardiopatía isquémica valorados en urgencias por dolor torácico agudo, concluyendo que una puntuación de SSC 0 presentaba un alto valor predictivo negativo (99.3%) de enfermedad obstructiva coronaria y revascularización, menos del 5%  de pacientes con SCC 0 tenía algún grado de enfermedad coronaria y un 0.4% se sometieron a revascularización3.

También durante este año se ha publicado un análisis “post-hoc” del estudio SCOT-HEART4 donde analizan la asociación entre el SCC y el subtipo de placa en pacientes con dolor torácico estable sospechoso de etiología isquémica, realizándose un seguimiento de eventos infarto agudo de miocardio (IAM) y revascularización a 5 años. En cuanto a los eventos, el IAM se observó en 41 de los 1769 pacientes incluidos en el estudio, el 10% de los IAM y el 1% de las revascularizaciones coronarias tenía un SSC 0. La placa coronaria vulnerable y de baja atenuación fueron relativamente frecuentes en SCC 0 (2% y 13%, respectivamente). Finalmente, los autores concluyen que una puntuación de SCC de 0 se asocia a buen pronóstico, aunque no excelente, ya que no puede descartar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva y no obstructiva, placa adversa y/o de baja atenuación.

El estudio Discharge5 compara el TAC coronario vs. la coronariografía invasiva como herramienta inicial diagnóstica en pacientes con dolor torácico estable y probabilidad intermedia pretest, sin observarse diferencias en el seguimiento en en los eventos adversos cardiovasculares y con una menor tasa de complicaciones mayores relacionadas con el cateterismo en pacientes que se sometieron inicialmente a TAC coronario (0.5% vs 1.9%, HR 0.26; 95% CI, 0.13- 0.55).

Respecto a la RMC y la cardiopatía isquémica destacan dos estudios donde se muestra su utilidad sin el uso contraste. Bulluck et al.6 establecen una escala de riesgo a largo plazo tras revascularización de IAM con elevación del ST equiparable a las ya establecidas, utilizando las variables de fracción de eyección de ventrículo izquierdo <45% y la presencia de hemorragia intramiocárdica6. En otro estudio publicado por Zhang et al.7, la valoración de la escara miocárdica tras IAM en la RMC sin contraste se hace posible gracias a la inteligencia artificial con la secuencia de “realce virtual nativo” que consiste en una combinación de las secuencias cine y mapa T1, mostrando un resultado y apariencia similar a las de realce tardío.

 

Valvulopatías y aortopatías

  Destacan sobre todo los estudios centrados en la válvula tricúspide. La asociación de la alta mortalidad al grado de severidad de la insuficiencia tricúspide (IT), así como los avances en intervencionismo estructural, han permitido que crezca el interés por la fisiopatología de “la válvula olvidada”, proponiéndose nuevos conceptos en la clasificación etiológica, nomenclatura de los velos, en la cuantificación de la severidad e incluso en las técnicas de imagen diagnósticas con el objetivo de elegir la mejor estrategia terapéutica8.

Se publica una revisión sistemática que incluyó 19 estudios y un total de 991 pacientes sometidos a reparación percutánea transcatéter de IT con resultados favorables a corto-medio plazo en lo que refiere a la valoración de la clase funcional a los 30 días, la reducción del diámetro de vena contrasta, el grado de insuficiencia y del diámetro telediastólico del ventrículo derecho.  Adicionalmente, se observó una menor tasa de complicaciones hemorrágicas y de IT grave residual en el grupo de reparación borde a borde respecto a la anuloplastia percutánea9.

Tras años de espera, se publican las últimas guías americanas de patología aórtica haciendo aportaciones más específicas para la valoración por TAC, RMC y ecocardiografía (ETT) centrándose en la adquisición, el seguimiento y la cuantificación de las dimensiones más relevantes; recomiendan la medición de la raíz de seno-seno y de aorta tubular de borde interno a borde interno tanto en TAC como en RM, estas medidas han demostrado buena correlación con las realizadas de primer eco a primer eco en telediástole por ETT10.

Continúa creciendo el interés en la RMC “4D-flow” para la valoración de flujo y estrés parietal aórtico en el seguimiento de la aorta ascendente en la válvula aórtica bicúspide. Durante este año se han publicado varios estudios longitudinales donde concluyen como predictores de dilatación la circunferencia, el ángulo o el área de estrés de la pared aórtica cuantificado por “4D-flow”11,12,13.

 

Miocardiopatías y cardiotoxicidad

La amiloidosis sigue siendo un tema candente. En los últimos 20 años ha incrementado el diagnóstico de amiloidosis cardiaca por transtirretina (TTR) siendo más precoz principalmente por un aumento del uso y de la disponibilidad de las técnicas de la RMC y la gammagrafía 99mTC-DPD14. En el estudio publicado por Rettl et al. el tratamiento con tafamidis parece estabilizar los parámetros de función, masa ventricular y volumen extracecular (VEC) cuantificados por RMC15. En cuanto al pronóstico, la disociación auricular electromecánica definido como presencia de ritmo sinusal con ausencia de función contráctil en el “strain” auricular, se propone como marcador pronóstico independiente de mortalidad en la amilodiosis TTR, similar a pacientes con amiloidosis y fibrilación auricular16.

Cada vez más estudios confirman la relación entre la fibrosis miocárdica con arritmias ventriculares y muerte súbita (MS) tanto en la miocardiopatía dilatada17,18 como en la hipertrófica.  Greulich et al.19 establecen que un porcentaje de fibrosis miocárdica >5% cuantificada por CRM, permite una mejor estratificación del riesgo de MS a 10 años en pacientes con miocardiopatía hipertrófica catalogados de bajo riesgo por los factores de riesgos ya establecidos. 

Este año, también destaca la publicación de las primeras guías europeas de cardio-oncología donde la imagen cardiaca tiene gran relevancia:  se recomienda una valoración detallada por ETT previo al tratamiento y durante el seguimiento, haciendo énfasis en la adquisición del “strain” longitudinal global (SLG) y en la cuantificación volumétrica y de función de ventrículo izquierdo por ETT 3D20.

 

Trasplante cardiaco:

Se publica un interesante ensayo aleatorizado de 40 pacientes con trasplante cardiaco donde se evalúa el rechazo del aloinjerto durante el primer año con RMC sin contraste mediante técnicas de mapeo tisular multiparamétricas, observándose una reducción de casi el 94% en la necesidad de biopsia endomiocárdica con una menor tasa de hospitalización y complicaciones infecciosas, cardiomiopatías o de injuria renal. Este estudio abre la puerta a futuros ensayos prospectivos multicéntricos para explorar la seguridad y rentabilidad de la RMC en la vigilancia del rechazo.



Referencias:

1- López-Melgar, B., et al."New 3-Dimensional Volumetric Ultrasound Method for Accurate Quantification of Atherosclerotic Plaque Volume." JACC: Cardiovascular Imaging 2022 15(6): 1124-1135.

2- Ardissino, M., et al."Pericardial adiposity is independently linked to adverse cardiovascular phenotypes: a CMR study of 42 598 UK Biobank participants " Eur Heart J- Cardiovascular Imaging 2022 23(11): 1471-1481.

3 - Grandhi, G. R., et al. "Coronary Calcium to Rule Out Obstructive Coronary Artery Disease in Patients With Acute Chest Pain." J Am Coll Cardiol  Img.  2022 15(2): 271-280.

4- Osborne-Grinter, M., et al. "Association of coronary artery calcium score with qualitatively and quantitatively assessed adverse plaque on coronary CT angiography in the SCOT-HEART trial." Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2022 23(9): 1210-1221.

5- Maurovich-Horvat P., et al.“CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain”. N Engl J Med. 2022 386(17):1591–1602.

6- Bulluck, H., et al. "A Noncontrast CMR Risk Score for Long-Term Risk Stratification in Reperfused ST-Segment Elevation Myocardial Infarction." J Am Coll Cardiol  Img. 202215(3): 431-440.

7- Zhang, Q., et al. "Artificial Intelligence for Contrast-Free MRI: Scar Assessment in Myocardial Infarction Using Deep Learning–Based Virtual Native Enhancement."  Circulation 2022 146(20): 1492-1503.

8-  Hahn, R. T., et al. (). "Tricuspid regurgitation: recent advances in understanding pathophysiology, severity grading and outcome." Eur Heart J - Cardiovascular Imaging 2022 23(7): 913-929.

9- Alperi, A., et al.  "Early and mid-term outcomes of transcatheter tricuspid valve repair: systematic review and meta-analysis of observational studies." Rev Esp Cardiol (English Edition). 2022 Article in press.

10- Isselbacher, E. M., et al. "2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease." J Am Coll Cardiol 2022 80(24): e223-e393.

11- Minderhoud, S. C. S., et al.  "Wall shear stress angle is associated with aortic growth in bicuspid aortic valve patients." Eur Heart J - Cardiovascular Imaging. 2022 23(12): 1680-1689.

12- Guala, A., et al. "Wall Shear Stress Predicts Aortic Dilation in Patients With Bicuspid Aortic Valve." JACC: Cardiovascular Img 2022 15(1): 46-56.

13- Soulat, G., et al. (). "Association of Regional Wall Shear Stress and Progressive Ascending Aorta Dilation in Bicuspid Aortic Valve."  J Am Coll Cardiol  Img. 2022 15(1): 33-42.

14- Ioannou, A., et al. "Impact of Earlier Diagnosis in Cardiac ATTR Amyloidosis Over the Course of 20 Years."  Circulation. 2022 146(22): 1657-1670.

15- Rettl, R., et al. "Tafamidis treatment delays structural and functional changes of the left ventricle in patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy." Eur Heart J- Cardiovascular Imaging. 2021 23(6): 767-780.

16- Bandera, F., et al. (2022). "Clinical Importance of Left Atrial Infiltration in Cardiac Transthyretin Amyloidosis."  J Am Coll Cardiol  Img. 15(1): 17-29.

17- Leyva et al. Myocardial Fibrosis Predicts Ventricular Arrhythmias and Sudden Death After Cardiac Electronic Device Implantation. J Am Coll Cardiol. 2022 79 (7) 665–678

19-  Greulich, S., et al. "Long-term risk of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy: a cardiac magnetic resonance outcome study." Eur Heart J - Cardiovascular Imaging. 2021 22(7): 732-741.

20- Lyon, A. R., et al."2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS): Developed by the task force on cardio-oncology of the European Society of Cardiology (ESC)." Eur Heart J - Cardiovascular Imaging. 2022 23(10): e333-e465.

21- Anthony, C., et al. "Cardiovascular Magnetic Resonance for Rejection Surveillance After Cardiac Transplantation."  Circulation. 2022 145(25): 1811-1824.

 

Comentario de la Dra. María José Romero Castro

Dra. María José Romero Castro

Dra. María José Romero Castro

Actualmente trabaja en la Unidad de Imagen Cardiaca en Hospitales Universitarios Quirónsalud La Luz y Quirón Sur, Unidad Integral de Cardiología, Madrid. Ha realizado un programa de formación específica de dos años en imagen cardiaca avanzada en Hospitales HM y Hospital Universitario 12 de Octubre (2019-2021). Máster en Imagen Cardiaca por la Universidad Católica San Antonio de Murcia y Experto en procedimientos y técnicas de imagen en intervencionismo estructural cardiaco acreditado por la Universidad Francisco de Vitoria. Residencia en Cardiología en el Hospital Universitario San Pedro de Alcántara (Cáceres). Licenciatura en Medicina por la Universidad de Extremadura. @MariaJoseRocas

 

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