Lo mejor del año 2019 en Imagen Cardiaca

2019 ha sido un año muy “productivo” para la imagen cardiaca, es difícil resumir y dar solo 10 artículos claves, no obstante aquí se expondrán los básicos que todo cardiólogo debe leer, realice o no imagen cardiaca en su día a día

En el campo del ecocardiograma destacan dos artículos:

Strain longitudinal global (SLG) en estenosis aórtica

La evidencia hasta ahora sobre el valor pronóstico del SLG en la estenosis aórtica (Eao) severa es escaso. Este análisis se realizó para describir su distribución, identificar un valor de corte predictivo y estudiar el impacto de la mortalidad de pacientes asintomáticos con fracción de eyección (FE) preservada(1). Se incluyeron 10 estudios, que abarcaban 1067 pacientes asintomáticos con Eao severa y FE > 50%. La mediana del SLG fue de 16,2 % (5,6% a 30,1%). Se objetivó que el mejor punto de corte fue de 14,7% (sensibilidad de 60% y especificidad del 70%), de manera que el riesgo de muerte en pacientes con valores de SLG < 14,7% era 2,5 veces mayor (HR 2,62; con IC 95% 1,66 a 4,13; p < 0,0001).Se objetivó una relación significativa entre mortalidad y SLG en pacientes con FE preservada ( p= 0,001).

Guías de ecocardiografía de estrés en pacientes con cardiopatía isquémica(2)

Actualización de las últimas guías de 2007 sobre la ecocardiografía de estrés. Guías extensas (49 páginas), nos recomiendan realizar test de ejercicio si es posible al ser más fisiológico. Así mismo realizar adquisición de imágenes en la prueba de estrés con cinta en reposo y en post-esfuerzo máximo, mientras que en el caso de ecocardiografía de estrés farmacológico es necesario adquirir en reposo, a bajas dosis y justo antes del pico ó en la recuperación inmediata, siempre adquirir varios ciclos. Recomiendan el uso de contrastes i.v en caso de no visualizarse 2 ó más segmentos. Es importante y útil las tablas que incluyen de diagnóstico de respuesta isquémica, como optimizar el contraste y respuesta de miocardio disfuncionante a la dobutamina. Así mismo incluye la medición de la función del ventrículo derecho y la función diastólica para ayudar a la detección de isquémica miocárdica.

Con respecto al TC cardiaco caben destacar:

Estratificación no invasiva de ateroesclerosis coronaria(3)

Gran resumen que refleja los último estudios llevados cabo en pacientes con ateroesclerosis coronaria (tanto en estratificación misma como comparación de TC con imagen funcional, la cuantificación de placa y su caracterización). Concluye con tres características del árbol coronario que nos muestra el TC y que han demostrado ser consistentes para la estratificación del riesgo: 1. La exclusión de enfermedad coronaria que está asociada con bajo riesgo de infarto de miocardio ó muerte a un seguimiento de 5 años; 2. La detección de enfermedad coronaria no obstructiva , que no es objetivable con test de isquemia y está presente en la mayoría de los pacientes con infarto de miocardio o muerte cardiovascular; 3. por último la detección de enfermedad coronaria obstructiva que permite realizar revascularización percutánea.

Consenso de expertos sobre las medidas a realizar para sustitución de válvula aórtica percutánea ó quirúrgica(4)

Obligada lectura que detalla las medidas a realizar en TC preimplantación, la fase del ciclo donde realizar las medidas con ilustraciones claras y precisas así como complicaciones vistas con el TC tras la implantación de prótesis aórtica ( trombosis de la misma con ó sin afectación de la movilidad, concepto ya descrito previamente de HAM y HALT). A destacar, junto con el informe debe ir siempre adjunto imágenes de dónde se han realizado las medidas de planificación (evidente pero vital).

Medición de calcificación en pacientes con estenosis aórtica(5)

Guía práctica de como adquirir( 120 kV a 140 kV; entre 60% y 80% del intervalo RR) e interpretar el calcio-score, con unos límites más bajos que nos dan las guías para considerar que un paciente tiene estenosis aórtica severa ( > 1300 AU en mujeres y > 2000 AU en hombres), así como la necesidad de describir la presencia de calcio en el tracto de salida, anillo mitral, su distribución en la válvula aórtica, en aorta y en arterias coronarias.

Con respecto a la RM cardiaca, vamos a destacar 5 artículos:

Fibrosis y miocardiopatía hipertrófica

La fibrosis miocárdica es un marcador pronóstico y que avanza de manera progresiva en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MH). Presentamos un estudio observacional retrospectivo unicéntrico (6), incluyeron a 72 pacientes en los que se realizaron 2 RMC (con un intervalo de 5,7± 2,8 años) con seguimiento clínico de 6,3 ± 3,6 años desde la primera resonancia. El objetivo combinado era de progresión de insuficiencia cardiaca, hospitalización por causa cardiaca y aparición de taquicardia ventricular. Se objetivó que la masa de realce tardío (RT) aumentó desde 4,98 g [rango intercuartílico (IQR) 0.97–13.48 g] de mediana hasta 6,3 g (IQR 1.38–17.51 g) desde la RMC 1 a la RMC 2. La progresión sustancial de RT (ΔRT>_ 4.75 g) ocurrió en un 26% de los pacientes. Esta progresión estaba asociada a una peor reserva miocárdica, un adelgazamiento del ventrículo izquierdo con aumento de los volúmenes y reducción de la fracción de eyección y un aumento de los eventos clínicos (Hazard ratio 5.04, 95% intervalo de confianza 1.85–13.79; P = 0.002).

RMC de estrés para evaluar el dolor torácico

Publicación muy esperada desde el europeo de 2018 (7). Se trata de una cohorte multicéntrica de EEUU, en la que realizan un estudio retrospectivo de pacientes que presentaban dolor torácico a los que se realiza una RMC de estrés, con un seguimiento a 4 años. Se incluyeron 2349 pacientes (63 ± 11 años, 47% mujeres) con seguimiento de 5,4 años de media. Los pacientes sin isquemia o realce tardío tuvieron menor tasa de eventos primarios <1% (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal) y de revascularización coronaria (de 1% a 3%). Por el contrario, los pacientes con isquemia+ /RT + presentaron una tasa 4 veces mayor de evento primario y hasta 10 veces más de revascularización coronaria. Esto se traducía en menor coste en los pacientes con isquemia -/RT – en test de isquemia a lo largo de los años de seguimiento. Por lo tanto si hay disponibilidad de RMC de estrés: pacientes con isquemia-/RT – presentan menos eventos, menos revascularización coronaria que se traduce en menor coste en pruebas de isquemia posteriores.

Miocardiopatía arritmogénica de ventrículo izquierdo (MAVI)

Los criterios de MAVI no están definidos y estudios de correlación genética e imagen son necesario. Este estudio retrospectivo unicéntrico estudiaron 89 pacientes con genética positiva [se incluyeron genes asociados a miocardiopatía dilatada, incluyéndose desmoplaquina (DSP), filamina C(FLNC), titina, Lamina A/C, BAG3, SCNA 5, RBM 20 y otros genes sarcoméricos] (8). Todos tenían realizado RMC, holter de ECG, ECG basal y seguimiento clínico. Se objetivó que los genes de la DSP y FLNC se asociaron con un patrón de realce tardío en anillo, el cual no estaba presente en los otros genes. El realce en el grupo de DSP/FLNC se asoció con más taquicardias ventriculares no sostenidas. El otro grupo de genes se asoció con menor FE y menor strain longitudinal.

Evolución del realce tardío en la miocarditis

Interesante estudio multicéntrico llevado a cabo en Italia en el que incluyen a 187 pacientes en los que se realizó RMC en la primera semana tras inicio de síntomas de miocarditis y se repitió a los 6 meses(9). Se objetivó que el edema persistía en un 16% de los pacientes y el RT persistía en un 86%. Hay un 14% de los pacientes con RT en la RMC basal que presentaban aumento de la cantidad de RT en el seguimiento. Sólo un 11% presentó recuperación completa del edema y desaparición del realce tardío. Demostraron que los pacientes con RT sin edema tenían peor pronóstico que el resto de pacientes (p < 0,0001) y dentro de los pacientes con RT, los que presentaban aumento del RT tuvieron peor pronóstico que aquellos en los que no variaba o disminuía (p <0,02). En un análisis multivariante objetivaron que el patrón de realce intramiocárdico septal y la presencia de RT sin edema eran predictores independientes de presentar un evento cardiaco.

RMC sin contraste en pacientes con amiloidosis

Este último artículo es un guiño a una patología de la que tenemos aún mucho por conocer y el campo de la imagen mucho que ayudar a ello. Se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyeron a 868 pacientes con la sospecha de amiloidosis cardiaca en un centro de referencia nacional de amiloidosis a los que se realizó RMC con RT y T1 mapping (10). Se diagnosticaron 222 amiloidosis AL y 214 amiloidosis TTR, el resto de pacientes no presentaron amiloidosis cardiaca. El valor de T1 nativo < 1036 ms estaba asociado con un valor predictivo negativo del 98% para amiloidosis cardiaca mientras que un valor de T1 nativo > 1164 ms estaba asociado con un valor predictivo positivo del 98%. Este grupo, con amplia experiencia en RMC en amiloidosis cardiaca, proponen estos valores para excluir o confirmar amiloidosis y restringir la administración de contraste solo a la población con una probabilidad intermedia (T1 nativo entre 1036 y 1164 ms).

Bibliografía:

1. Individual A, Data P. Distribution and Prognostic Signi fi cance of Left Ventricular Global Longitudinal Strain in Asymptomatic Signi fi cant Aortic Stenosis. 2019;12(1).
2. Pellikka PA, Arruda-Olson A, Chaudhry FA, Chen MH, Marshall JE, Porter TR, et al. Guidelines for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Disease: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019.
3. van Rosendael AR, Bax JJ, Arbab-Zadeh A. Noninvasive assessment of coronary atherosclerosis by cardiac computed tomography for risk stratifying patients with suspected coronary heart disease. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019;(August):1–7.
4. Blanke P, Weir-McCall JR, Achenbach S, Delgado V, Hausleiter J, Jilaihawi H, et al. Computed Tomography Imaging in the Context of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR): An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(1):1–24.
5. Pawade T, Sheth T, Guzzetti E, Dweck MR, Clavel MA. Why and How to Measure Aortic Valve Calcification in Patients With Aortic Stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(9):1835–48.
6. Raman B, Ariga R, Spartera M, Sivalokanathan S, Chan K, Dass S, et al. Progression of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy: Mechanisms and clinical implications. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20(2):157–67.
7. Kwong RY, Ge Y, Steel K, Bingham S, Abdullah S, Fujikura K, et al. Cardiac Magnetic Resonance Stress Perfusion Imaging for Evaluation of Patients With Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2019;74(14):1741–55.
8. Augusto JB, Eiros R, Nakou E, Moura-Ferreira S, Treibel TA, Captur G, et al. Dilated cardiomyopathy and arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy: a comprehensive genotype-imaging phenotype study. Eur Hear J - Cardiovasc Imaging. 2019;44:1–11.
9. Aquaro GD, Ghebru Habtemicael Y, Camastra G, Monti L, Dellegrottaglie S, Moro C, et al. Prognostic Value of Repeating Cardiac Magnetic Resonance in Patients With Acute Myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2019;74(20):2439–48.
10. Baggiano A, Boldrini M, Martinez-Naharro A, Kotecha T, Petrie A, Rezk T, et al. Noncontrast Magnetic Resonance for the Diagnosis of Cardiac Amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2019.

Comentario de la Dra. Rocío Eiros Bachiller

Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valladolid. Residencia de Cardiología en la Clínica Universidad de Navarra. Actualmente adjunta de cardiología. Unidad de imagen cardiaca avanzada. IBSAL. Hospital Universitario de Salamanca.