Estudio CORAL: Stents versus fármacos en la aterosclerosis renal

AHA 2013 Dallas. La estenosis aterosclerótica de la arteria renal es un problema común en los ancianos. A pesar de que contamos con dos ensayos aleatorios que no mostraron un claro beneficio de la implantación de un stent de la arteria renal con respecto a la función renal, la utilidad de la colocación de stents para la prevención de eventos renales y cardiovasculares adversos mayores es incierta. En la misma línea, ahora se presentan en el AHA los resultados del estudio CORAL.

Recientemente presentado en el congreso AHA, y publicado en la revista New England Journal of Medicine acabamos de conocer los resultados del estudio multicéntrico y prospectivo CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions).

Los investigadores asignaron aleatoriamente a 947 participantes que tenían estenosis de la arteria renal aterosclerótica junto con hipertensión arterial (155 mmHg o más, tomando 2 o más fármacos antihipertensivos) o bien junto con enfermedad renal crónica (acl por MDRD <60) a recibir tratamiento médico más stenting de la arteria renal o el tratamiento médico solo.

Los enfermos fueron seguidos para la aparición de eventos cardiovasculares y renales adversos (consideraron como evento combinado: muerte por causa cardiovascular o renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal progresiva, o la necesidad de terapia de reemplazo renal).

Sucintamente, en los resultados destacó que durante una mediana de seguimiento de 43 meses (rango intercuartil de 31 a 55), la tasa del evento final primario combinado no difirió significativamente entre los participantes que se sometieron a la colocación de stents (además de recibir tratamiento médico) en comparación con los que recibieron tratamiento médico solo (35,1 % y 35,8 % , respectivamente ; razón de riesgo con la colocación de stents: 0,94 , con un intervalo de confianza del 95 % [ IC]: 0,76 a 1,17; p=0,58). Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en los índices de los componentes individuales de la variable principal ni en mortalidad por cualquier causa.

Durante el seguimiento, merece la pena mencionar que hubo una modesta diferencia en la presión arterial sistólica favor del grupo de stent (-2,3 mmHg , IC del 95%: -4,4 a -0,2 , p=0,03).

Con todo, los autores concluyen que el stenting de la arteria renal no confiere un beneficio significativo con respecto a la prevención de los eventos clínicos cardiovasculares cuando se añade a una terapia médica integral, multifactorial en personas con estenosis aterosclerótica de la arteria renal e hipertensión arterial o enfermedad renal crónica.

Así pues, como menciona el excelente (y breve) editorial adjunto, el estudio CORAL reproduce los resultados de los estudios previos ASTRAL y STAR, demostrando que el tratamiento con stent de lesiones en las arterias renales de hasta el 70-80% no es beneficioso, y podría ser peligroso por los riesgos intraprocedurales inherentes de cualquier actuación invasiva.

Tal vez, no es de extrañar que la colocación de stents en estenosis moderadamente severas de la arteria renal no produzca un beneficio clínico, ya que los riñones son perfundidos con sangre y el oxígeno en exceso en función sus necesidades metabólicas reales. Así, se sabe que tan sólo estenosis de 80% o más podrían afectar a la función renal, mientras que sólo cuando superan el 75% se asocian a un incremento en los niveles tensionales.

La pregunta es, por qué no se analizan o se incluyen sólo estenosis verdaderamente severas. La respuesta probablemente sea que eso haría el reclutamiento muy lento y dificultaría en sobremanera la realización del estudio, convirtiéndolo en un auténtico reto (más aún si se trata de reclutar aquellos con estenosis severa bilateral). El futuro nos dirá; sin embargo, lo que sabemos a día de hoy, es que no hay que intervenir con stents en el tipo de pacientes que incluyó el estudio CORAL y que los enfermos deben de ser manejados cuidadosamente desde el punto de vista médico. Algo es algo.

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