La hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo es la forma más común de hipertensión pulmonar y se asocia con una alta mortalidad, pero a menudo se diagnostica insuficientemente. Este artículo revisa los desafíos en el diagnóstico, tratamiento, y manejo de la hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo, destacando la importancia de una evaluación hemodinámica cuidadosa y la implementación de terapias dirigidas.
La hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo se define a través del cateterismo cardiaco derecho, con una presión arterial pulmonar media (mPAP) mayor de 20 mmHg y una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PAWP) superior a 15 mmHg. La resistencia vascular pulmonar (PVR) de más de 2 unidades Wood (WU) puede categorizar a los pacientes en hipertensión pulmonar postcapilar aislada (Ipc-PH) o hipertensión pulmonar combinada precapilar y postcapilar (Cpc-PH). Estos valores son esenciales para la estratificación y el manejo de los pacientes con hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo.
El diagnóstico preciso de la hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo es complicado debido a la heterogeneidad de los fenotipos y comorbilidades asociadas, como la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se recomienda una evaluación exhaustiva que incluya tanto la historia clínica como la evaluación hemodinámica mediante cateterismo cardiaco derecho, especialmente en pacientes mayores de 65 años con disnea inexplicada.
La hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo involucra múltiples mecanismos fisiopatológicos, incluyendo el aumento pasivo de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, disfunción endotelial de la arteria pulmonar, remodelado vascular, dilatación y disfunción del ventrículo derecho, y alteración del acoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar. Estos factores contribuyen a la progresión de la enfermedad y a la mayor mortalidad en pacientes con hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo.
La prevalencia de la hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo varía según la causa subyacente y si el diagnóstico se realiza mediante cateterismo cardiaco derecho o ecocardiograma. Generalmente, la prevalencia aumenta con la severidad de las enfermedades cardíacas del lado izquierdo, pero la hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo sigue siendo infradiagnosticada, particularmente en pacientes mayores con disnea inexplicada.
El manejo de la hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo incluye:
Terapia Médica: Basada en la mejora de la función del ventrículo izquierdo y la reducción de la congestión pulmonar. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARBs), inhibidores de la neprilisina y bloqueadores beta son fundamentales.
Terapia dirigida a la Hipertensión Pulmonar: Los vasodilatadores pulmonares, como los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (iPDE5), han mostrado resultados mixtos y no se recomiendan rutinariamente debido a la falta de beneficios clínicos claros y posibles efectos adversos.
Dispositivos: La monitorización hemodinámica remota y la denervación de la arteria pulmonar (PADN) son opciones investigativas que pueden beneficiar a ciertos pacientes con hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo.
En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, la hipertensión pulmonar irreversible es una contraindicación para el trasplante de corazón, lo que a veces requiere un trasplante combinado de corazón y pulmón. La asistencia circulatoria mecánica, como los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD), puede ayudar a normalizar las presiones pulmonares y permitir el trasplante en pacientes inicialmente no elegibles.
Se necesitan más estudios para identificar subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de terapias médicas para la hipertensión pulmonar, especialmente aquellos con hipertensión pulmonar combinada precapilar-postcapilar y disfunción del ventrículo derecho. También es necesario validar y estandarizar las pruebas de provocación y de sobrecarga de fluidos en el diagnóstico de hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo.
La hipertensión pulmonar asociada con enfermedades del corazón izquierdo es la causa más común de hipertensión pulmonar, pero a menudo se infradiagnostica. Un diagnóstico y tratamiento apropiado pueden mejorar la morbilidad, mortalidad y los costos de atención médica. Las futuras investigaciones deben enfocarse en optimizar las estrategias de tratamiento y en el uso de terapias basadas en dispositivos.
Referencias:
