Si hubiera que destacar una publicación este año, serían las Guías para el tratamiento y diagnóstico de la hipertensión pulmonar de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Respiratorio. Tras el retraso debido de la pandemia por COVID-19 (hubiera correspondido su publicación en 2020), por fin tenemos un documento con importantes novedades. Lo primero que hay que destacar es la nueva definición de hipertensión pulmonar. Se confirma la propuesta realizada en el 6º simposio mundial de hipertensión pulmonar (Niza, 2018), quedando límite superior de la normalidad de la presión media de la arteria pulmonar (PAPm) en 20 mmHg. Esta (no tan) nueva definición recoge una demanda clínica, siendo además fruto de la evidencia científica actual. Haciendo una poco de historia, la definición previa de hipertensión pulmonar (PAPm ³ 25 mmHg) se remonta al primer simposio mundial de hipertensión pulmonar en 1973. En aquel momento, se establece este punto de corte basándose en opinión de expertos, con la intención de evitar el diagnóstico excesivo o erróneo. Sin embargo, en un metaanálisis de Kovacs et al. de 2009, se analiza la hemodinámica pulmonar en casi 1200 voluntarios sanos de 47 estudios. En este análisis, se concluye que la PAP media normal en reposo es 14 ± 3.3 mmHg, siendo por lo tanto el límite superior de la normalidad 20 mmHg (media + 2 desviaciones estándar). En este metaanálisis, se obtiene un valor medio de la resistencia vascular pulmonar (RVP) de 0,924 ± 0,375 Unidades Wood. De esta manera en el 6º Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar (2018) se define hipertensión pulmonar como una presión pulmonar media mayor de 20 mmHg, quedando esta definición vigente en las presentes guías. Para definir el perfil precapilar, se mantiene la presión capilar pulmonar con el punto de corte tradicionalmente aceptado de 15 mmHg. Sin embargo, el límite de la resistencia vascular pulmonar se ha bajado a 2 Unidades Wood, basándose en el mismo estudio de Kovacs et al. Por lo tanto, hipertensión pulmonar precapilar será aquella situación hemodinámica con PAP m > 20 mmHg, PCP ≤ 15 mmHg y RVP > 2 UW.
Otra aportación nueva de estas guías es la reintroducción de la hipertensión pulmonar al ejercicio. A lo largo de los últimos años, se han utilizado diferentes definiciones de lo que sería una respuesta anómala de la presión pulmonar con el ejercicio. Sin embargo, la evidencia limitada y las dificultades técnicas para la realización del cateterismo de esfuerzo hicieron que las guías de 2015 no se incluyeran la hipertensión pulmonar al esfuerzo. Por otro lado, cada vez cobra más importancia el diagnóstico en fases iniciales de la enfermedad, cuando la presión pulmonar en reposo puede ser normal. De esta manera, se ha definido hipertensión pulmonar al esfuerzo como una pendiente PAPm/ gasto cardiaco (GC) > 3 mmHg/l/min. Este aumento de la presión pulmonar con el aumento del gasto cardiaco se considera patológico, indicativo de vasculopatía pulmonar subyacente. Sin embargo, esta definición no permite diferenciar el origen pre o post capilar. Para eso hay que valorar la respuesta de la presión capilar pulmonar con el esfuerzo, considerándose precapilar cuando la pendiente PCP/GC es menor de 2 mmHg/l/min.
Con respecto a la clasificación clínica de la hipertensión pulmonar, se mantienen los 5 grupos ya conocidos, con cambios menores. Es previsible que en los próximos simposios mundiales y guías de práctica clínica se utilicen principios genéticos y etiopatogénicos para realizar la clasificación.
En las presentas guías también se ha avanzado en la estatificación de riesgo en la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) y se ha recogido la evidencia acumulada en los últimos años en este sentido. En las guías de 2015, se propuso un sistema de estratificación de riesgo, el ya archiconocido “semáforo”, basado en opinión de expertos. En este sistema, se recogen parámetros clínicos, analíticos, hemodinámicos y de imagen para clasificar a los pacientes en situación de riesgo alto, intermedio y bajo. Posteriormente, varios registros europeos (COMPERA, SPAHR y FPHN) han validado este sistema de estratificación, demostrando su capacidad de predicción. En las guías actuales, se mantiene el “semáforo”, añadiéndole nuevos parámetros predictores. Cabe destacar la inclusión por primera vez de la resonancia magnética cardiaca, usando la fracción de eyección, el volumen latido y el volumen telesistólico como parámetros de referencia. También se ha añadido un nuevo parámetro pronóstico ecocardiográfico, el cociente TAPSE/PAPm. Sin embargo, este modelo de estratificación tiene el problema de clasificar al 60-70% de los pacientes como riesgo intermedio. Por eso, surge la necesidad de perfilar mejor este grupo de pacientes y se propone una clasificación adicional en 4 estratos, usando la clase funcional, el test de la marcha y los péptidos natriuréticos. De esta manera, se establecen los siguientes grupos de riesgo: bajo, intermedio-bajo, intermedio-alto y alto. Esta clasificación tiene implicaciones terapéuticas dado que el tratamiento planteado es diferente en pacientes con riesgo intermedio-bajo e intermedio-alto durante el seguimiento. En aquellos pacientes en riesgo intermedio-bajo a pesar de doble terapia oral, se propone añadir selexipag o cambiar a riociguat. Sin embargo, en aquellos pacientes en riesgo intermedio-alto en el seguimiento, se deberá escalar a prostaciclinas sistémicas.
La exposición de todas las novedades recogidas en las guías de 2002 podría ocupar muchas páginas, pero no querría acabar sin comentar algunas de las principales novedades en el campo de la investigación básica en HAP. Este año, los mayores avances en el campo de la circulación pulmonar vienen nuevamente de la mano de la genética. El crecimiento en el conocimiento de las base genético-moleculares de la HAP es exponencial y cada año se describen nuevos genes en relacionados con la HAP. Sin embargo, uno puede pensar no existe una relación directa entre la genética y la clínica. En este sentido, este año se ha publicado uno de los análisis más minuciosos en la correlación genotipo-fenotipo en la HAP. En un estudio con amplia participación española, se demuestra que el síndrome TBX4 va más allá de la haploinsuficiencia, pudiendo ser causado por ganancia funcional. Más aún, se observa que la amplia expresión fenotípica se debe en parte al efecto diferencial de las distintas mutaciones patogénicas. Por último, se han publicado los resultados del estudio genético en la población pediátrica española, siendo una de las series más importantes a nivel mundial, tanto por el tamaño muestral como por el número de genes incluidos en el panel. Lo primero que llama la atención de esta serie es un perfil genético distintivo, con predominio del gen BMPR2, alta proporción de enfermedad venooclusiva y una menor prevalencia de TBX4. Además, se incluyeron una alta proporción de pacientes con cardiopatías congénitas (CC), encontrándose variantes genéticas en un 25 %. Este hallazgo refuerza la idea del sustrato genético en pacientes con CC que desarrollan HAP.
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Comentario del Dr. Ignacio Hernández González
Dr. Ignacio Hernández González
